Česká populace rapidně stárne. Další dekády tak budou pro zdravotní i sociální sektor plné výzev. V nové sérii o stárnutí naší populace přinášíme pohled ekonomů, epidemiologů, lékařů, právníků a expertů ze soukromého sektoru na různé aspekty této problematiky a doporučení, jak nepromarnit další dekádu a připravit se na výzvy, které tento nevyhnutelný demografický vývoj přinese.
V dalších měsících se můžete těšit na detailní analýzy na témata představené v tomto článku. Přidejte se k našemu newsletteru, který Vám nový obsah nejen o otázce stárnutí přinese jednou za měsíc!
V čem je stárnutí populace výzvou a příležitostí pro české zdravotnictví?
Stárnutí populace je výzvou pro národní hospodářství v mnoha rovinách – od systémů sociálních a zdravotních služeb až po udržitelnost veřejných rozpočtů. Jedním z klíčových indikátorů stárnutí – tzv. index závislosti – ukazuje, že počet ekonomicky aktivních Čechů na ty, kteří jsou ve věku 65 let a více, bude klesat z 3,1 v roce 2020 na 1,7 v roce 2050 (Obrázek 1). To se promítne na počtu lidských i ekonomických zdrojů v naší společnosti.
Obrázek 1: Odhad počtu obyvatel ČR podle věku do roku 2050
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví, Zdraví 2030
Ekonom Michal Horný, který působí jako profesor na Emory University v Atlantě, vidí tyto klíčové problémy související se stárnutím Česka: „Stárnutí populace a souběžný technologický vývoj povedou k růstu poptávky po zdravotní péči. Vzhledem k demografickému vývoji, který povede ke snížení počtu poskytovatelů péče, lze očekávat převis poptávky nad nabídkou sociálních i zdravotních služeb. V této situaci vidím jako hlavní výzvu zajištění spravedlnosti v přístupu k péči napříč socioekonomickými skupinami či regiony naší země.“
S tím souhlasí kolegyně Barbora Decker, lékařka a ekonomka, která působí jako analytička ve zdravotnicko-poradenské společnosti, která zdůrazňuje potřebu investic do zdravého stárnutí a prodloužení průměrné délky dožití ve zdraví (Obrázek 2): „Stárnutí populace nás staví před nutnost přehodnotit naše priority v oblasti zdravotní péče. Ačkoli je prodlužování délky lidského života (lifespan) významným úspěchem medicíny, měli bychom se více zaměřit na prodlužování období života stráveného ve zdraví (healthspan). Současný způsob léčby v medicíně se často soustředí na řešení nebo zmírnění symptomů chronických onemocnění. Díky tomu může pacient s kardiovaskulárními onemocněními, diabetem či onkologickým onemocněním žít déle. Kolik z těchto let je ale ve skutečnosti prožito s dobrou kvalitou života?“
Obrázek 2: Rozdíl mezi délkou dožití ve zdraví (healthspan) a nadějí na dožití (lifespan)
Zdroj: npj Regenerative Medicine (zdroj)
Aneta Bernardová, právnička, která vystudovala mj. bioetiku, také souhlasí: „Za mě je na místě se zamyslet vůbec nad konceptem stárnutí a přijmout myšlenku (která se v zahraničí objevuje čím dál častěji), že na stárnutí se můžeme dívat spíše jako na nemoc, kterou je možné léčit. Víme, že dochází k prodlužování života v nemoci, nikoli ve zdraví. My bychom se měli soustředit i na prodlužování života ve zdraví.“
Otázka prevence nemocí a zbytečných úmrtí je v ČR zatím v plenkách, ale potenciál pro zlepšení je velký: například ve Švédsku muži i ženy žijí téměř o 10 let déle zdraví – průměrně onemocní téměř v 75 letech věku, zatímco v ČR průměrně onemocníme před svými 65. narozeninami (Obrázek 3). Velké rozdíly můžeme pozorovat i mezi různými oblastmi naší země – např. u mužů je rozdíl v naději na dožití v bohatších částech země (např. v Praze či na Vysočině) asi o 5 let delší, než v oblastech Severní Moravy či Severních Čech (Obrázek 4).
Obrázek 3: Rozdíly v naději dožití a délce života ve zdraví pro vybrané evropské země
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví, Zdraví 2030
Obrázek 4: Rozdíly v naději dožití (pro muže) mezi okresy ČR
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví, Zdraví 2030
Stárnoucí populace bude navíc vyžadovat více investic do dlouhodobé péče, kde můžeme očekávat asi dvojnásobný nárust podílu těchto výdajů na HDP (Obrázek 5) v důsledku stárnutí populace.
Obrázek 5: Predikce demografického vývoje a nákladů na dlouhodobou péči v ČR
Zdroj: European Comission 2021 Ageing Report
Na potřebu lepší integrace systémů zdravotní a sociální péče upozorňuje Hana Broulíková, ekonomka zdravotnictví a profesorka na univerzitě v Nizozemsku, která uvádí, že lepší integrace může vést k prevenci onemocnění a snižování jejich celkových společenských nákladů: „Starší lidé často trpí i několika chronickými onemocněními současně, která s sebou přinášejí nemalé nároky na pacienta při léčbě. V případě, že zdravotní limity plynoucí z některého z onemocnění začnou omezovat nezávislost a schopnost každodenní péče o sebe, může dojít ke skokovému zhoršení celkového zdravotního stavu, protože člověk nemůže dodržovat léčbu pro ostatní onemocnění. Dobrá integrace zdravotních a terénních, sociálních služeb může výrazně pomoci tomuto riziku předcházet. Sociální služba je v tomto smyslu vlastně druh (rozpočtově velmi výhodné) prevence.“
Budou nám stačit poskytovatelé?
Se stárnutím populace souvisí stárnutí poskytovatelů – mj. lékařů a sester – a jejich odchody do důchodu. Podle nedávných odhadů tak můžeme v roce 2050 čekat až 30% relativní pokles zubních lékařů a 23% pokles praktických lékařů pro děti na 100 tisíc obyvatel ve srovnání s rokem 2017 (u všeobecného praktického lékařství bude tento pokles v rozsahu necelých 5 %, pokud se naplní prognózy) (Obrázek 6).
Obrázek 6: Odhad počtu lékařů v Česku do roku 2050
Zdroj: BUDOUCÍ DOSTUPNOST PRIMÁRNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČESKU, Analytická studie založená na výsledcích modelových projekcí počtu a struktury lékařů primární zdravotní péče (2017).
Lékař a epidemiolog Matěj Kučera, potvrzuje, že kapacity systému mohou být rostoucím počtem pacientů dále napínány: „Za nejzásadnější problém považuji “prosté” zatížení systému na úrovni zvyšující se četnosti potřeby vyhledání zdravotních služeb. Čím více osob staršího věku, tím větší čerpání péče na základě onemocnění podmíněných věkem. Výzvou zde je kde a kým bude zdravotní péče poskytována. Index závislosti se bude stále více snižovat (Obrázek 1). Tato kapacita je do značné míry daná strukturou populace. Výzva se tedy bude přesouvat do zdravotního sektoru, zejména směrem do primární zdravotní péče, jejíž personální kapacity však budou stagnovat.“
Nezapomínejme na kvalitu života seniorů
Se stárnutím souvisí potřeba poskytovat kvalitní služby seniorům. Ty přitom mohou zvýšit kvalitu jejich života a přispět k úsporám v jiných oblastech, např. díky větší produktivitě rodinných pečujících.
Ředitel firmy, která se soustřeďuje na moderní technologie pro seniory, Marek Háša, uvádí, že kvalitní péče o starší obyvatele bude v budoucnu klíčová: „Péče o seniory je státem i veřejností dlouhodobě opomíjená. Velikost a relativní neodvratnost ekonomických, zdravotních a sociálních hrozeb spojených se stárnutím populace teď na tuto oblast konečně namířily pořádný reflektor. Výzvy v rámci dostupnosti a kvality zdravotní i sociální péče se stávají v dlouhodobém výhledu natolik kritickými, že to začalo ve velkém pohánět inovativní projekty v soukromém i veřejném sektoru, které nám dávají naději, že se snad o tu budoucí nejpočetnější část populace přeci jen zvládneme důstojně postarat.“
Šimon Přecechtěl, finanční manažer v sociálním sektoru, k tomuto dodává: „Dle predikcí Evropské komise se výdaje segmentu dlouhodobé péče v Česku v příštích 50 letech [v poměru k HDP] alespoň zdvojnásobí (Obrázek 5). Pokud se nám podaří nastavit správný regulatorní rámec, který nezavírá oči před tržními mechanismy a chytrou kontrolou kvality, mohli bychom se stát evropskou špičkou v oblasti péče o stárnoucí populaci.“
Jak se můžeme vypořádat se stárnoucí populací?
Řešení by neměla být jednostranná, ale zahrnovat všechny sektory naší společnosti. To znamená paralelní reformy důchodového, zdravotního a sociálního systému. Již nyní je jisté, že slibovaný zákon o sociálně-zdravotním pomezí tyto otázky sám o sobě nevyřeší. Přesto se jedná o krok dobrým směrem.
Hana Broulíková považuje integraci systému zdravotní a sociální péče za klíčovou: „Integrace zdravotní a sociální péče vyžaduje, abychom změnili perspektivu, kterou se díváme na financování péče. Existence separátních rozpočtů pro zdravotní a sociální služby způsobuje, že zdravotní pojišťovny nejsou ochotny platit za zdravotní služby, které snižují náklady na sociální služby (popřípadě neformální péči poskytovanou rodinou a přáteli) a opačně. Jakkoli je to do jisté míry pochopitelné, tato krátkozrakost ve svém důsledků vede k celkově vyšším nákladům a především horší kvalitě života člověka. Proto je důležité, aby se ekonomové dívali na náklady a přínosy zdravotních a sociálních služeb jednotnou optikou a přizpůsobili tomu také měření přínosů. Zatímco měření přínosů zdravotních služeb se ve výzkumu řídí zavedenými metodikami, spolehlivé měření (šířeji definovaných) přínosů sociálních služeb je důležitou otázkou pro budoucnost.“
Některými z důležitých rozhodnutí, která jsou politicky náročná, bude nastavení věku odchodu do důchodu, zvýšení efektivity systému a posílení investic do prevence, jak doplňuje Barbora Decker: „Ekonomická a demografická situace nevyhnutelně povede ke zvyšování věku odchodu do důchodu, bude tedy nutné zůstat v produktivním věku déle než doposud. Z dlouhodobého hlediska je proto důležité zaměřit se na prodloužení délky života ve zdraví, tedy primárně na prevenci chronických onemocnění. V krátkodobém horizontu je nutné pokračovat ve zvyšování efektivity zdravotní péče, ať už formou zvýšení kompetencí praktických lékařů, podpory digitalizace a práce s daty nebo financování zdravotní péče navázané na její kvalitu.“
Aneta Bernardová souhlasí s potřebou reformy důchodového systému a celkové modernizace ekonomiky a doplňuje: „Určitě je na stole úvaha nad reformou důchodového systému. Líbil by se mi koncept dalšího pilíře, který by byl dobrovolný a bylo by skrze něj možné investovat do státem podporovaných projektů – ať už v oblasti dopravy, dluhopisů nebo podpory inovací. Spolu s tím podle mě dává smysl dlouhodobá práce na přetvoření naší současné ekonomiky na znalostní ekonomiku zaměřenou na inovace. Takový koncept umožní dostatek příjmů pro podporu občanů ve stáří a zajistí, že budou pracovní místa i pro osoby, které v pokročilejším věku nemohou nebo nechtějí pracovat fyzicky.“
Matěj Kučera, který zároveň působí jako praktický lékař, souhlasí s potřebou efektivních investic do prevence: „Z lékařského pohledu praktického lékaře vidím obrovský potenciál v dobrém nastavení prevence. Pravidelný kontakt s pacientem od jeho rané dospělosti do stáří může pomoci včas odhalit preventabilní onemocnění, tak i ta onemocnění, kterým se nedá předejít, ale jejich včasný záchyt může snížit budoucí potřebu užívání zdravotní péče. Pro představu: pacient může mezi 18. a 70. rokem života čerpat 26 preventivních prohlídek ,v rámci kterých má nárok na kompletní odběry včetně hematologického vyšetření a biochemie krve. Nedostatek vitaminu D či hypercholesterolemie mohou být zachyceny a hlavně řešeny dříve, než pacient přijde s osteoporózou nebo vysokým krevním tlakem ve stáří.“
Marek Háša zdůrazňuje, že jedním z klíčů úspěchu bude kvalitní veřejná diskuze o tomto klíčovém trendu. „Veřejnost by měla být přesvědčena o tom, že stárnutí populace je skutečně tak zásadní hrozbou, že se do jejího komplexního podchycení musí začít už teď investovat kapitál i prostor v rámci společenského a politického diskurzu. Odborníci spolu se státem, kteří toto už ví a mohou to doložit daty, by ji k této realizaci měli komunikačně doprovodit. Teprve na tomto základu se pak dají stavět odvážné politické kroky a inovativní multidisciplinární, dlouhodobé projekty, které nás dovedou například nejen ke zvýšení kapacit pobytové a domácí péče, ale také k systematické podpoře neformálních pečujících a k masivnímu navýšení počtu kvalitně vyškolených a dostatečně odměněných pečovatelů.“
Pro tyto investice do naší budoucnosti bude potřeba odvaha ze strany ministerstev a politické reprezentace – a to zejména v době fiskálních škrtů. Pokud však potřebné investice neuděláme nyní, hrozí nám, že náklady těch nejnutnějších budou v budoucnu ještě větší a že Česko se dále bude propadat na chvost vyspělého světa v mnoha indikátorech, např. v počtu předčasných úmrtí (Obrázek 7).
Obrázek 7: Míra předčasné úmrtnosti v zemích Evropské unie
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví, Zdraví 2030
Jak zajistit finanční a personální udržitelnost zdravotnictví a sociálního systému?
Otázky udržitelnosti zdravotnictví a sociálního sektoru jsou nasnadě. Jejich řešení budou mít mnoho úrovní, například v oblasti financování obou systémů a postupného zvyšování efektivity jejich výdajů. Protože totiž sledujeme jen minimum indikátorů kvality v obou systémech a kvalitní péče není finančně zvýhodněna, systémové problémy jsou historicky předávány dalším a dalším generacím. Přitom se jedná o tržní selhání, která musí řešit každá vyspělá společnost. Tento bludný kruh však lze opustit, jak jsme ukázali dříve. Toto se týká jak zdravotnictví, tak sociálního sektoru.
K tomuto doplňuje Matěj Kučera, že bez aktivního řešení systémových problémů nám hrozí rostoucí nerovnosti a nedostupnost kvalitní sociální péče: „Sociální péče je stále málo strukturovaná a její dostupnost v budoucnu bude záležet na aktuálních podmínkách stran financování, dostatku personálu a právních norem. Současný trend směřuje k rozevírání pomyslných nůžek mezi poptávkou a nabídkou. Systémové kroky, které by na tuto situaci reagovaly včas, zatím nejsou vidět a celá tato oblast je pak tedy obestřena určitou nejistotou.“
Šimon Přecechtěl dále dodává, že zdravotnictví může být v udržitelnosti financování v ještě horší situaci: „Finanční udržitelnost systému sociálního zabezpečení je z mého pohledu jednodušší problém, protože jde o určitou formu pojistné matematiky. Problém nastává u služeb sociální a zdravotní péče, kde je největším rizikem vyšší tlak poptávky na nedostatkové služby, které díky přetížení mohou produkovat nižší kvalitu služeb za vyšší cenu. Pokud budeme schopni odemknout potenciál soukromého investičního kapitálu a zároveň nastavit systém financování udržitelným, transparentním a předvídatelným způsobem, můžeme se teoreticky vyhnout významnému poklesu dostupnosti těchto služeb.“
Existují příklady řešení, která by nám mohla být inspirací v době, kdy většina vyspělého světa stárne?
Řešení mohou mít různou povahu, jak tržní, tak netržní. Klíčové budou detaily navržených řešení – soukromá řešení nejsou automaticky lepší než ta, která koordinuje stát (a to mj. kvůli otázkám etickým, kdy většina vyspělých zemí garantuje minimální kvalitu a dostupnost péče a chrání tak nejzranitelnější skupiny obyvatel, které nemusí mít dostatek vlastních prostředků na její pořízení bez pomoci).
Ideální řešení by však měla předcházet samotný vznik problémů, které sociální a zdravotní systémy řeší. Jednou z priorit je například primární a sekundární prevence nemocí. A investice do prevence mohou mít velkou návratnost, pokud jsou efektivně zacíleny, jak ukázala analýza naší kolegyně, Veroniky Klimkové.
Podle studie Zdraví 2030 je každé čtvrté úmrtí v ČR předčasné – několik desítek tisíc Čechů tak umírá předčasně např. na ischemickou chorobu srdeční nebo rakovinu plic (Obrázek 8). K tomuto doplňuje Barbora Decker: „Místo toho, abychom se soustředili primárně na prodlužování života v nemoci, měla by být větší pozornost věnována prevenci těchto onemocnění. Tím můžeme zvýšit počet let strávených ve zdraví a zároveň snížit zátěž pro zdravotnictví.“
Obrázek 8: Podíl hlavních příčin na předčasných úmrtích v ČR
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví, Zdraví 2030
ČR zároveň potřebuje větší investice do péče o seniory v domácím, institucionálním i zdravotnickém prostředí. Již nyní máme méně lůžek dlouhodobé péče, než je průměr v OECD, a aktuální situace komplikuje další investice ze strany soukromého sektoru (Obrázek 9).
Obrázek 9: Počty lůžek dlouhodobé péče ve vybraných vyspělých zemích
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví, Zdraví 2030
Šimon Přecechtěl uvádí, jak by mohlo vypadat řešení: „V oblasti pobytových sociálních služeb se nabízí např. možnost vystoupení z dotačního systému financování pro soukromé poskytovatele, kteří nejsou zařazeni do krajských sítí sociálních služeb, výměnou za zrušení cenových regulací. Jednoduše řečeno – neberu dotace, mohu si cenu služby určit dle vlastního uvážení. Jde o návrh, který by umožnil kvazi-tržní prostředí na jinak velmi regulovaném trhu a velmi pravděpodobně by přilákal nové investory.“
Zvyšování zapojení komerčních subjektů však má i svá rizika. Marek Háša uvádí: „Očekává se, že svět bude následovat příklad zemí jako Švédsko, kde se dlouhodobě buduje systém postavený primárně na terénní péči a podpoře komerčních pečovatelských projektů. I tento obecně pozitivní příklad má však svá četná úskalí, jimž bychom se měli snažit vyhnout, pokud se i v Česku a dalších evropských zemích orientujeme stejným směrem.“
Jedním z dalších řešení je lepší integrace zdravotní a sociální péče z pohledu plátců – tak se to daří například v Nizozemí, jak doplňuje Hana Broulíková: „V Nizozemsku jsou placeny náklady na péči spojenou s chronickými onemocněními z jednotného rozpočtu. Zároveň existuje snaha posílením terénních služeb oddálit nutnost institucionalizace, přičemž předpokladem pro jejich poskytování je posouzení nákladové efektivnosti. To jsou kroky správným směrem.“
Stárnutí obyvatel patří mezi nejvýznamnější trendy tohoto století ve všech vyspělých zemích světa. Česko má unikátní příležitost se k tomuto trendu postavit čelem a stát se jednou ze zemí, která se o své obyvatele ve všech věkových kategoriích dokáže plnohodnotně postarat a zajistit jim co nejvyšší kvalitu života.
—
Zajímá Vás otázka stárnutí? Připravili jsme pro Vás i graf měsíce, který popisuje odhad vývoje české populace do roku 2050! Najdete ho zde!
Zaujala Vás tato analýza? V dalších měsících připravujeme další analytické výstupy, o kterých Vás budeme pravidelně informovat v našem měsíčním newsletteru. Přidejte se k němu ještě dnes!
