Na konferenci Zdravotnického deníku prohlásil premiér Fiala, že v důsledku nedostatku finančních zdrojů a stárnutí populace se nevyhneme “debatě o nepříjemných věcech, jako je revize systému přímých plateb, tedy způsobu, jak do systému nasměrovat další zdroje”, a zdůraznil, že její součástí má být i diskuze “o nadstandardních připojištěních”.
Tyto návrhy z úst ministerského předsedy a v minulosti i ministra zdravotnictví Válka padají opakovaně, bohužel však vychází z nepřesné interpretace dat. Například ministr Válek i premiér citují nárůst nákladů na zdravotnictví o 62% od roku 2018 - ačkoliv po zohlednění inflace je nárůst nákladů výrazně nižší (srovnání OECD mezi roky 2015 a 2022 poukazuje na reálný nárůst 36%) a ve vztahu k českému HDP je nárůst výdajů na zdravotnictví ještě menší: z 7,4% v roce 2015 na 9,1% v roce 2022 (tedy relativně o 23%, a to mj. v době pandemie Covid-19).
Jak mohou statistiky ovlivnit veřejnou debatu?
Problémem není pouze zavádějící použití statistik, které více či méně naznačují, že výdaje na zdravotnictví se vymykají kontrole, ale i to, že Česko vydává na zdravotnictví stále spíše méně prostředků - průměrný podíl zdravotnictví na HDP je v Evropské unii 11% (data z roku 2021) a i po zohlednění kupní síly investujeme do zdraví každého z obyvatel asi o tisíc euro ročně méně, než je evropský průměr. Mezi zeměmi, které i v relativním srovnání investují více, jsou na tom prakticky všechny lépe v délce a kvalitě života, ale také v oblastech koordinace péče, digitalizace zdravotnictví nebo dostupnosti i kvalitě primární a geriatrické péče.
Česká republika patří mezi země, kde veřejné zdroje mají relativní vysoký podíl na výdajích ve zdravotnictví (ale zde se nejedná pouze o výdaje za státní pojištěnce, jak by se mohlo zdát, ale i výdaje z příjmů systému veřejného zdravotního pojištění). Tento podíl se tedy může jevit jako komparativně méně udržitelný, proto návrhy na zapojení většího podílu soukromých zdrojů zní relativně racionálně. Samotný původ prostředků, odkud zdravotnictví budeme financovat, však nezajistí větší efektivitu systému. Např. v zemích OECD mají veřejné zdroje (z daní a pojištění) nejmenší podíl na zdravotních výdajích v Mexiku (53%), Řecku (59%) a Chile (62%), naopak nejvyšší v Německu (86,5%), Lucembursku (85,9%) a Švédsku (85,8%). Česko je tak v dobré společnosti se svými 85,8% podílu veřejných zdrojů na zdravotnictví - snížení této hodnoty tak automaticky k vyšší kvalitě nepovede.
Z úst politiků však málokdy přichází dopovězení myšlenky toho, co by vícezdrojové financování znamenalo. Tím by totiž bylo rozevření již existujících rozdílů ve zdraví mezi chudými a bohatými, a mezi regiony a velkými městy. To je v systému, který je z principu solidární, jak potvrzuje sám ministr, nesmírně problematické (pokud to však budoucí reformy nebudou pečlivě zohledňovat a kompenzovat).
Cestou k lepšímu využití prostředků a vyšší efektivitě však není otázka zdroje prostředků samotných, ale systematické hodnocení efektivity jejich využití. To v Česku neděláme prakticky vůbec - více než 600 miliard korun ročně se tak alokuje na základě zákulisních a politických dohod, méně však objektivních klinických a ekonomických dat a příkladů dobré praxe ze zahraničí (čest výjimkám).
Česko je v jedné důležité oblasti premiantem
Ačkoliv v málokterém žebříčku vynikáme, v jednom má prozatím Česko skutečně vynikající výsledky: patříme mezi evropskou špičku v tom, kolik pacientů vykazuje neuspokojené zdravotní potřeby, které se navíc v ČR prakticky neliší mezi bohatými a chudými. Jinými slovy, méně než 1% pacientů, nehledě na jejich příjem, vykazuje v Česku problém v čerpání péče z důvodu nákladů, vzdálenosti nebo čekacích lhůt. Lépe je na tom již jen Kypr a Nizozemsko. Například ve Francii je takových pacientů 6% mezi nejchudšími pacienty a v Řecku nebo Estonsku dokonce více než 10%. Chceme o tento skvělý výsledek přijít?
Pokud nechceme dostupnost péče zhoršit, k čemuž může vést zvýšení podílu soukromých výdajů na zdravotní péči, musíme pečlivě zvažovat, jak nastavit systém, aby dále neprohluboval rozdíly v naději na dožití a kvalitě života, které již nyní v ČR dosahují významných hodnot. Česká data jsou ve srovnání OECD označena za “data nízké kvality”, a to i vzhledem k chybějícím datům o vzdělání mezi zemřelými, ale i tak se jeví, že zejména mezi muži máme téměř největší rozdíly v naději na dožití mezi skupinami obyvatel podle vzdělání.
Vícezdrojové financování automaticky nevyřeší strukturální problémy
České zdravotnictví musí vyřešit mnoho strukturálních problémů, jak správně opakují ministr i premiér. Jejich řešení však nebude spočívat v jiných zdrojích financování, které by mohly přinést částečné navýšení prostředků do zdravotnictví, ale zejména pro ty, kteří jsou ekonomicky silnější a vzdělanější (a tím zdravější), a tím by de facto podpořilo sílu “inverse care law” v českém zdravotnictví - fenomén popsán v 70. letech ve Velké Británii, který poukazuje na to, že tržní principy vedou k relativnímu nadbytku zdravotní péče mezi bohatými a nedostatku mezi zranitelnými skupinami obyvatel.
Strukturální problémy, které v českém zdravotnictví musíme vyřešit, jsou mnohé - a nezdá se, že je dostatečně rychle a ambiciózně řešíme. Mezi ně patří otázka koordinace péče, elektronizace a snížení zátěže administrativy, zvýšení zdravotní gramotnosti, snížení duplicit, posílení primární péče, zajištění dostupnosti péče v regionech nebo posílení geriatrické péče.
The Lancet ve svém zhodnocení úspěchů a neúspěchu britského zdravotnictví za posledních 50 let poukázal na to, že cílem systémů veřejného zdravotnictví by nemělo být dále prohlubovat již existující rozdíly v kvalitě a délce života - naopak, kvalitní a efektivní zdravotní systémy by měly hledat cesty, jak průchod pacienta systémem zlepšit i pro ty, kteří v něm najdou spíše méně zastání - ti v regionech, starší nebo více ekonomicky zranitelní.
Když ne více zdrojů, tak jak můžeme hledat systémová řešení?
Česko dlouhodobě doplácí na to, že o velkých výdajích na zdravotní péči nerozhoduje systematicky. Úhradová vyhláška vychází ze zákulisních jednání, není proto jasné, do jaké míry jsou principy nákladové efektivity zohledněny při nastavení jednotlivých úhrad, a programy primární či sekundární prevence málokdy stojí na objektivních, nezávislých analýzách nákladové efektivity a jejich průběžných evaluacích. To vede mj. k tomu, že nákladově-efektivní očkování proti chřipce je u nás hrazeno pouze od věku 65 let, ačkoliv by se nám to společensky vyplatilo hradit všem, a že z fondů prevence je možné dotování lyžařských kurzů, což je zcela očividně nákladově neefektivní.
Příkladem zlepšení by tak byla investice českého státu do nezávislé instituce, která by podobně jako švédský SBU (Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services) hodnotila ekonomické výsledky zdravotních a sociálních programů. Podobná instituce, Zorginstituut Nederland, dělá podobné analýzy pro nizozemské zdravotnictví - o aktivitách institutu jsme psali dříve v rozhovoru s Mohammedem El Alilim. Lepší analýzy by mohly v době stárnoucí populace velmi racionalizovat debatu o výdajích stovek miliard ročně, urychlit investice v oblastech, které se nám jednoznačně vyplatí a naopak snížit objem prostředků, které nejsou využity efektivně.
Pokud se nám to podaří, pomůžeme výrazně zvýšit kvalitu života v naší zemi a co víc, pravděpodobně to povede k dlouhodobým úsporám, zvýšení produktivity naší ekonomiky a zvýšení odolnosti populace a zdravotního systému v době stárnutí populace a dalších hrozeb, kterým čelíme.
