Jako screening se typicky označují programy, které plošně vyšetřují určitý segment populace za účelem včasné detekce onemocnění (viz např. NZIP). Nejčastěji se v českém kontextu hovoří o screeningu v souvislosti s nádorovými onemocněními, ale svou roli mohou tyto programy hrát také v prevenci kardiovaskulárních chorob či odhalování komplikací v těhotenství či raném dětství [1]. V tomto článku se zaměříme na to, jaké jsou faktory efektivity screeningů a na jaké nezamýšlené důsledky je důležité si dát pozor.
Vzhledem k tomu, že jsou screeningy většinou cíleny na nesymptomatické jedince, pracuje se vždy se značnou mírou nejistoty. Vzhledem k tomu, že screeningová vyšetření mohou být poměrně nákladná, je třeba vždy hledat optimální rovnováhu mezi klinickou signifikancí a ekonomickou efektivitou. Pokud např. screeningový program cílí na celou populaci (např. univerzální screening celkového zdravotního stavu v Rakousku, viz Hackl et al., 2024), mohou náklady dokonce převyšovat benefity. To platí zvlášť v případě, že přínosy programu z hlediska snížené morbidity a mortality nejsou zcela prokazatelné [2].
Efektivita screeningů závisí na několika faktorech, mezi něž patří správné cílení na vhodnou populaci, včasná detekce onemocnění či možnosti následné rychlé intervence. Podle Yuen et al. (2018) jsou screeningy nejúspěšnější tam, kde jsou přesně definovány cílové skupiny a program je pečlivě nastaven. Například screening rakoviny děložního čípku u žen ve věkovém rozmezí, kde je vysoké riziko výskytu, přináší výrazně lepší výsledky než plošné screeningy (např. 25-70 let). Kardiovaskulární screeningy, jako např. zaměřené na vysoký krevní tlak či cholesterol, jsou úspěšné a nákladově efektivní zejména při zaměření na jedince s rizikovými faktory, jako je genetická predispozice nebo nezdravý životní styl (viz systematický přehled autorů Irragori & Spackman, 2018). Dále je důležité zvážit tzv. “sojourn time”, což je průměrná doba uplynuvší mezi časem screeningu a časem, kdy se u pacienta projeví symptomy—čím kratší je tento čas, tím menší je relativní přidaná hodnota prohlídky.
Tzv. “overdiagnosis” (nadměrná diagnostika) je jedním z hlavních problémů plošných screeningů. Screening často odhalí případy, které by bez něj nikdy nebyly symptomatické, což může vést k zbytečné léčbě a psychické zátěži pacientů (viz např. Gilbert Welch et al. 2016 v případě rakoviny prsu). Tento jev se často objevuje v případě screeningů v době těhotenství—gynekologové a lékaři v oblasti fetální medicíny znají dobře případy, kdy screening plodu ukázal na možný problém, který způsobil rodičům stres, aby následně vymizel.
U genetických onemocnění, mezi něž patří např. familiární hypercholesterolémie (FH), která způsobuje asymptomatické zvýšení hladiny LDL cholesterolu, je důležité nastavit správné hranice rizikovosti, aby se snížilo riziko nadměrné diagnostiky. Jistá míra “overdiagnosis” bude vždy v procesu screeningu přítomná, ale opět je důležité hledat optimum v dané situaci—v případě FH limit pro hladiny LDL cholesterolu, které představují významné riziko přítomnosti genetické mutace. Je-li pomoci screeningu zjištěna v tomto případě diagnóza, jeví se jako vhodné také kaskádovitě testovat další rodinné příslušníky, kteří se kvůli diagnóze jejich příbuzného dostávají do vyšší kategorie rizika (Knowles et al., 2017). Pro lékaře a tvůrce zdravotních politik je pak důležité se ptát na to, které členy rodiny nemocného testovat, opět s přihlédnutím k riziku “overdiagnosis” a nákladové efektivitě.
Zjištění onemocnění prostřednictvím screeningu nemusí automaticky znamenat, že pacient podstoupí léčbu. V mnoha případech může být odhalena nemoc v rané fázi, která by zůstala bez příznaků po celý život pacienta, což vyvolává otázku, zda je léčba skutečně nezbytná . U některých onemocnění, jako jsou například určité formy rakoviny nebo genetické predispozice (např. u některých pacientů s rakovinou prostaty), může být rozhodnutí o léčbě komplikované. Pacienti mohou čelit nejistotě ohledně dalšího postupu, protože ne každý diagnostikovaný případ vyžaduje okamžitý nebo agresivní terapeutický zásah. Rozhodnutí podstoupit léčbu může záviset na řadě faktorů, včetně pravděpodobnosti progrese onemocnění, rizika vedlejších účinků léčby a pacientových osobních preferencí.
Tyto “měkké” behaviorální proměnné je třeba při nastavování screeningových programů a úvahám o jejich (nákladové) efektivitě zohlednit, byť to může být značně složité. Snahy o úspěšný screening by měly být doprovázeny programy zdravotní gramotnosti tak, aby pacienti jednali co nejvíce racionálně s ohledem na poskytnuté informace.
Přidaná hodnota screeningů je ve většině případů zřejmá, ale je třeba dbát na jejich správné nastavení. Práce Národního screeningového centra je v tomto procesu klíčová—je však třeba zajistit dostatečné finanční a lidské zdroje pro toto špičkové pracoviště. Při prezentaci výsledků studií je důležité modelovat více variant a zahrnout širší dopady programů tak, aby tvůrci politik měli k dispozici co nejplastičtější obraz reality.
Závěrem lze říci, že cesta k maximálnímu využití potenciálu screeningů vyžaduje systematický přístup, který zohledňuje jak klinické, tak ekonomické a širší společenské aspekty. Klíčová je také komunikace mezi odbornou a laickou veřejností, která může zvýšit povědomí o výhodách a rizicích screeningových programů. Jen tak lze zajistit, že screeningy budou skutečně efektivní a zároveň přispějí k dlouhodobému zlepšení zdraví populace.
[1] Kompletní přehled aktuálně běžících populačních screeningových programů v ČR poskytuje web Národního screeningového centra, které má tuto agendu v gesci, viz: https://nsc.uzis.cz/cs/populacni-screeningove-programy/
[2] Z rakouské studie mj. vyplynulo, že účast ve screeningových programech zvýšila čerpání zdravotní péče i v případech, kdy tato péče nebyla nezbytná.
