Jak investovat do sociálně-zdravotního pomezí nejen kvůli stárnutí populace

Shrnutí článku:

• ČR má značné rezervy v oblasti poskytování služeb dlouhodobé péče. Klienti již dnes čelí nedostatečným kapacitám systému a personál čelí syndromu vyhoření. Demografické modely hovoří o citelném nárůstu poptávky po těchto službách v důsledku stárnutí populace.
• Můžeme čerpat inspiraci z finského modelu, který odpovědnost za kvalitní služby deleguje na volené orgány v daném území. Díky této inspiraci bychom mohli narovnat podnikatelské prostředí v oblasti pobytových sociálních služeb a částečně navázat systém čerpání veřejných zdrojů na transparentní plnění kritérií kvality.
• Inspirace z tohoto modelu není komplexní reformou sociálně-zdravotního pomezí, jakou si zasloužíme. Mohla by však alespoň částečně napomoci k dosažení dostupných a vysoce kvalitních služeb douhodobé péče.

Jednou z oblastí, ve které má ČR značné rezervy, je poskytování služeb dlouhodobé péče (s důrazem na pobytové sociální služby). Klienti již dnes poptávají nedostupné sociální služby (dle odhadů Asociace poskytovatelů sociálních služeb[1] jde přibližně o 20 000 neuspokojených žadatelů). Personál (sestry, pracovníci v sociálních službách, ošetřovatelé/ky a další) čelí syndromu vyhoření z důvodu psychicky i fyzicky náročné práce[2]. Zároveň je jejich práce mnohdy finančně nedoceněna a systémy sociálních služeb a zdravotnictví financovány neefektivně. Demografické modely však hovoří jasně – populace stárne, poptávka po službách dlouhodobé péče se bude zvyšovat a náš systém není pravděpodobně připraven.

Neefektivní financování však není jediný problém. Roztříštěné pravomoci v otázce sociálně-zdravotního pomezí mezi Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem práce a sociálních věcí (dále jen „MPSV“), nedostatek kvalifikovaných pracovníků, nedostatečný rozvoj kapacit, fragmentovaný systém financování, chybějící incentivy vedoucí ke zvyšování kvality péče. Každý z těchto problémů přispívá k nepřehledné situaci na poli služeb dlouhodobé péče. Pokud se nic nezmění, kvalita péče začne klesat pod tíhou zvyšující se poptávky a dalších výše popsaných nepříznivých vlivů.

Klíčové cíle: kvalita a dostupnost

Lze očekávat, že bychom se shodli na ideálním cíli pro služby dlouhodobé péče – vysoce kvalitní a dostupné. Dostupnost se dá zajistit díky narovnání podnikatelského prostředí (tj. bez diskriminace soukromých poskytovatelů – především ve financování sociálních služeb) a vhodně nastavené regulaci. Problém nastává u cíle vysoce kvalitních služeb. Tlak poptávky působí za dnešních podmínek opačným směrem (převis poptávky nad nabídkou v prostředí cenové regulace způsobuje nulový tlak na kvalitu poskytovaných služeb). Veřejná politika proto musí pracovat s incentivami pro poskytovatele služeb dlouhodobé péče.

Dnes zajišťují kvalitu služeb (alespoň v sociálních službách) tzv. Standardy kvality sociálních služeb. Dodržování těchto standardů dozoruje odbor inspekce sociálních služeb MPSV. Je však nutné dodat, že k datu 1. 1. 2020 bylo registrováno 5 801 sociálních služeb a za předešlých 5 let bylo provedeno 1 227 inspekcí. Potenciálnímu úpadku kvality služeb by inspekce nezabránila už jen z kapacitních důvodů (extrahujeme od procesu inspekce samotné). Standardy ovšem historicky plní svůj účel hranice (benchmarku) minimální kvality poskytovaných služeb dobře. Je proto velká chyba, že pro služby dlouhodobé péče nejsou definovány uceleně (opět narážíme na sociálně-zdravotní pomezí).

Další způsob, jak zamezit úpadku kvality služby, je navázat chtěnou proměnnou (kvalitu služby) na systém financování. Poskytovatelé s prokazatelně kvalitnějšími službami se mohou těšit z vyšší míry spolufinancování z veřejných zdrojů. Centrálně kvantifikovat kvalitu každého zařízení v ČR je však problematická záležitost, natož podle toho vyplácet všechny poskytovatele. Na druhou stranu, pokud by to bylo možné a systém financování by byl vhodně nastaven (se zajištěnou minimální úrovní kvality pro všechny), můžeme mluvit o hypoteticky efektivním nástroji.

Finská inspirace

Jak tedy řešit naši situaci, abychom i pod tlakem zajistili vysoce kvalitní služby? Inspirací může být pohled do zahraničí. Ve Finsku můžeme mluvit o vysoce kvalitních službách dlouhodobé péče, za kterými stojí propracovaný systém financování a monitoringu. Důležitou procedurální změnou oproti systému v ČR je, že za monitorování kvality služeb jsou zodpovědné obce (municipality). Vzhledem k faktu, že obecní zastupitelé se zodpovídají svým voličům, je tlak na monitorování kvality umocněn. Tento systém monitorování je praktický také z důvodu četnosti modelů kvality poskytované péče. Modelů a certifikací kvality péče je mnoho, proto je těžké rozhodnout, který z modelů je nejideálnější, abychom mohli všechna zařízení porovnávat na centrální úrovni. Díky finskému modelu tato strast odpadá. Každá municipalita si může nastavit vlastní model kvality péče, za který zodpovídají přímo svým voličům. Tento model může však také vést k nekonzistenci výsledků (např. korupce na úrovni municipality).

U soukromých poskytovatelů jde finský systém ještě dál a snaží se kvalitu péče podporovat instrumentem sebehodnocení a monitorování. Poskytovatelé musí sestavit plán vlastního monitorování kvality služeb a plnit zadaná kritéria. Ve finském městě Hämeenlinna je tento mechanismus propojen i se systémem financování pro všechny poskytovatele. Jukka Lindberg (ředitel úseku sociální a zdravotní péče města Hämeenlinna) popisuje situaci následovně: „Efektivitou rozumíme to, že poskytovatelé mohou získat bonus, pokud naplní definované cíle nebo kritéria kvality, ale mohou být také sankcionováni v případě neúspěchu.“[3]

Je však vhodné uvést, že finský model prochází momentálně významnou reformou „SOTE“, která plánování služeb dlouhodobé péče přenáší z municipalit na „okresní rady“, které jsou voleny ve stejný termín jako zastupitelé municipalit. Tento systém začíná fungovat od 1. ledna 2023. Reforma „SOTE“ však přibližuje finský systém LTC právě k českému systému „plánování“ pobytových sociálních služeb natolik, že z něj můžeme brát inspiraci, jelikož by toto řešení mohlo řešit střet zájmů krajských úřadů (rozdělování provozních dotací v souběhu s provozováním pobytových zařízení sociálních služeb). Reforma SOTE je však komplexní reformou sociálně-zdravotního pomezí, která zajišťuje koordinaci na úrovni okresních rad i u zdravotních služeb (nemocnice, primární péče, dentální péče, rehabilitace apod.).

V neposlední řadě se můžeme také podívat na finské iniciativy, které se snaží o maximální transparentnost systému, a proto vznikají projekty jako Vanhusvahti – bezplatná aplikace pro monitorování stavu služeb v každé obci. Právě tyto projekty dokážou zvýšit tlak veřejnosti na dané obce, jelikož v aplikaci dokážeme jednoduše najít odpovědi svojí obce na otázky typu – „Jak rychle se obvykle vydává písemné rozhodnutí o neurgentních sociálních službách?“ Pokud je vaše obec mezi 8 % respondentů, kteří odpověděli „1-2 měsíce“, ale např. 32 % obcí ve zbytku země odpovědělo „do týdne“, můžeme očekávat tlak na zlepšení situace díky jasné porovnatelnosti podmínek ve všech regionech. Tento tlak by měl působit taktéž konvergenčně (tj. regiony budou vykazovat znaky sbližování jejich systémů a podmínek).

Je také důležité zmínit, že finský systém má vysoké minimální standardy materiálního i personálního zabezpečení služeb, což nezanedbatelně přispívá k výsledné úrovni daných služeb.

Jak bychom tedy mohli čerpat inspiraci z finského systému?

1. Narovnání podnikatelského prostředí – soukromý poskytovatel musí mít stejný nárok na veřejnou podporu jako státní. Bez tohoto bodu nemůžou předkládaná doporučení fungovat a zároveň je to důležitý krok pro zajištění dostupných služeb. Přenesení kompetence „plánování“ pobytových služeb sociální péče na volené „okresní/krajské rady“ snímá z krajských úřadů střet zájmů při poskytování provozních dotací.
2. Převedení kompetence monitorování kvality a plánování služeb dlouhodobé péče pod volené orgány, se kterými se poskytovatelé následně dohodnou na kritériích plánu kvality služeb. Volené orgány obecně čelí tlaku veřejnosti a bude v jejich zájmu mít kvalitní služby dlouhodobé péče právě v jejich regionu.
   
3. Částečné navázání systému financování z veřejných zdrojů na plnění dohodnutých cílů a kritérií kvality. Tento mechanismus musí být ovšem nastaven velmi citlivě, aby byl dostatečně motivující, ale nevedl žádného z aktérů k vymýšlení obstrukcí. Pokud navážeme provozní dotace na plnění kritérií kvality, přidáváme do systému tolik potřebnou transparentnost finančních toků.
4. Vznik projektů pro monitorování dostupnosti a kvality služeb dlouhodobé péče. Tento bod je spíše v rukou občanské veřejnosti a neziskových společností, které jsou esenciální součástí každého funkčního systému v rámci demokratické společnosti.

Níže je přiložen diagram znázorňující stupně kontroly u služeb dlouhodobé péče, které by měly mít za následek minimálně neupadající kvalitu daných služeb. Je však problematické do těchto služeb započítávat služby zdravotní, které na rozdíl od služeb sociálních spadají pod naprosto jiný rámec financování v ČR.

Stupně kontroly v oblasti dlouhodobé péče (Autor: Šimon Přecechtěl)

Hlavním přínosem tohoto modelu je však odpovědnost voleného orgánu za kvalitní služby na daném území. Pokud chceme zvyšovat kvalitu služeb, musí za ně někdo nést odpovědnost. V ideálním tržním prostředí nese zodpovědnost poskytovatel, který při poskytování nekvalitních služeb jednoduše zkrachuje díky nedostatečné poptávce po jeho službách. To ovšem u služeb dlouhodobé péče neplatí dnes a nebude platit ani v budoucnu, kdy můžeme předpokládat strmý růst poptávky po těchto službách. Je proto nutné hledat regulatorní rámec, který povede přirozenou cestou všechny zájmové skupiny k cíli dostupných a vysoce kvalitních služeb dlouhodobé péče.

Autor je spolupracovníkem Iniciativy pro efektivní zdravotnictví

[1] HORECKÝ, Jiří a Ladislav PRŮŠA. Současná struktura služeb dlouhodobé péče a prognóza potřebnosti sociálních služeb 2019-2050. Tábor: Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR, 2019. ISBN 978-80-907053-4-0.

[2] KUNHART ŽAJDLÍK, Ondřej. Syndrom vyhoření u pracovníků v domovech pro seniory. 2022.

[3] ESN. Putting Quality First: Contracting for Long-Term Care. Brussels: European Social Network, 2021.