Švédské zdravotnictví a sociální sektor nabízí skvělý studijní materiál pro plánování reforem českého systému, zejména v oblasti zdravotně-sociálního pomezí. Ačkoliv myšlenkově vychází z principu rovnosti, v jeho praktické implementaci bují nerovný přístup k péči dle regionů. Chce podporovat autonomii jednotlivce a maximálně přirozenou a pohodlnou péči, v praxi ale mnoho pacientů skončí v jedné ze systémových pastí s neblahým dopadem na jejich fyzické či duševní zdraví. Z progresivního systému zdravotní a sociální péče, který se ve Švédsku důrazně prosazuje již více než tři dekády, můžeme čerpat z hlediska efektivity mnoho pozitivní inspirace, ale překvapivě také několik důležitých varování a poučení, které nám představí tento článek vycházející z rozhovoru s vědkyní Megan Doheny z Karolinska Institutet ve Stockholmu.
Rychlé shrnutí:
Drtivá většina švédských seniorů tráví své stáří v domácím prostředí. Podporuje je v tom již více než tři dekády státem silně hnaný trend posilování domácí (terénní) péče na úkor té lůžkové či pobytové, který odstartoval Swedish Medical Services Act & Social Services Act přijatý v roce 1982. Jeho základním pilířem byl princip “equal access for equal need”, neboli rovný přístup k péči dle potřeby. Stát v souladu s tímto principem zajišťuje každému občanovi takovou péči, kterou zrovna potřebuje, a pokud je to jen trochu možné, zajistí mu ji doma. Cílem těchto zásadních změn bylo snižování horizontálních i vertikálních nerovností a posilování autonomie jednotlivce, který by měl v tomto systému mít svobodu volby péče podle svých potřeb a preferencí.
Základní principy švédského systému můžeme jen stěží rozporovat. Praxe vypadá zhruba následovně: zdravotní a sociální péči musí ze zákona zajistit všem lidem stát z veřejných prostředků, stále častěji je ale poskytována soukromými poskytovateli, jejichž počet (zejména těch terénních) neustále roste, a z nichž si pak pacient či klient může do určité míry sám vybrat. Sociální péči finančně zajišťuje 290 municipalit podle trvalého bydliště – když se například senior přihlásí o místo v pobytovém zařízení sociální péče a dostane se mu umístění jen v jiné municipalitě, péči za něj hradí stále ta jeho. Zdravotní péči naopak zajišťují regiony. A na vládní úrovni (National Board of Health and Welfare) nakonec stát reguluje kvalitu péče, nastavuje standardy a poskytuje dotace.
Trend systematické státní podpory domácí péče vedl k dramatickému snížení počtu nemocničních lůžek na 1 000 obyvatel z 15 v 80. letech až na počet 2.1 v roce 2021, který je hluboce pod průměrem zemí EU 5.4 (v ČR je nyní na úrovni asi 6.5). Takto nízký počet lůžek by možná v jiných srovnáních signalizoval nedostatečné kapacity zdravotní péče a rizikový systém. Švédsko ovšem podle dat Eurostat Database v rámci EU vykázalo v roce 2018 šestou, respektive sedmou nejnižší mortalitu z důvodu zdravotních potíží, kterým se dá předcházet a které se dají léčit. A v roce 2019 mělo Švédsko dokonce vůbec nejnižší mortalitu léčitelných nemocí v rámci EU – 60,2 na 100 000 obyvatel.
Graf vývoje počtu nemocničních lůžek na 1000 obyvatel ve Švédsku. (TradingEconomics.com dle dat OECD)
Kritika švédského systému pro nedostatek kvality a efektivity by zjevně nebyla namístě. Když si ale s výzkumnicí Megan Doheny z Aging Research Center pod Karolinska Institutet ve Stockholmu přiblížíme tržní fungování systému poptávání a poskytování péče, objevíme jiné problémy, kterých by se měly snažit ostatní země při snaze inspirovat se atraktivním švédským příkladem vyvarovat.
Každému podle jeho potřeby – a dostupnosti?
Proces objednávání a realizace péče stojí ve Švédsku na tržních principech. Každý může jednat podle vlastní pociťované potřeby. Jednoduše lze například přeskočit primární péči a jít rovnou ke specialistovi, kterého si najde a zvolí. V rámci zdravotní péče je ovšem tato volnost dle subjektivní potřeby jedním z hlavních zdrojů nerovností v přístupu k péči. Lidé s vyšším vzděláním a příjmem přeskakují různé články systému zdravotní péče častěji. Kliniky si navíc volí lokace pro své další pobočky dle socioekonomické skladby různých oblastí, kvůli čemuž pak v oblastech s nižší kupní silou a vzdělaností chybí kapacity specialistů.
V rámci sociální složky je to poněkud složitější. Když člověk vnímá, že potřebuje sociální péči, vyplní formulář se žádostí, kterou následně posoudí v domácím prostředí tzv. “need assessor” ze sociálního odboru municipality. Podle tohoto posouzení situace a dle cíle dané žádosti o péči pak lze objednat dílčí pečovatelské služby. “Po schválení péče dostane člověk od sociálního odboru v podstatě takové “Zlaté stránky” – velkou bichli s kontakty na různé poskytovatele, kteří jsou pro tuto péči v dané municipalitě dostupní. Ti jsou stále častěji soukromí, ale příjmy mají z veřejných peněz. Můj kolega s mírnou nadsázkou říká, že tihle poskytovatelé rádi volí názvy začínající na A nebo číslem, aby byli v těch “Zlatých stránkách” nahoře. Protože lidé sice dostanou svobodnou volbu poskytovatele, ale kdo se v tom seznamu má vyznat,” popisuje proces objednávky sociálních služeb ve Švédsku Megan Doheny, která v Aging Research Center ve Stockholmu zkoumá socioekonomické nerovnosti v čerpání zdravotní péče ze strany seniorů.
Autonomie, nebo kontinuita a koordinace?
Hlavním hybatelem dlouhodobé proměny švédského systému byla snaha péči zefektivnit skrze decentralizaci a zároveň posílit autonomii jednotlivce. Vedlejšími produkty systému jsou ale fragmentace a absence kontinuity péče, což sice mohou někteří pacienti s dobrým socioekonomickým postavením a vyšší úrovní zdravotní gramotnosti vítat, protože tak mají možnost rychleji se dobrat (specializované) péče, kterou chtějí, ovšem pro jiné pacienty a klienty sociálních služeb to může nést mnoho negativních dopadů na jejich zdraví.
V rámci domácí péče se například běžně stává, že klient postupně získá alokaci kapacit terénních pracovníků na šest i více návštěv denně. Každou z nich ale může vykonávat jiný poskytovatel. A co hůř – pečovatelé často rotují i napříč dny a týdny v rámci jedné poskytované služby. “Když jsem žila vedle sousedů, kteří čerpali domácí sociální péči, třeba jen jednou za dva týdny jsem poznala konkrétního pečovatele. A návštěvy mohou klidně trvat jen deset minut. Může to být třeba šest různých lidí od různých poskytovatelů, kdy každý přijde během dne udělat jinou činnost. Ale zítra už to může být zase šest jiných lidí,” ilustruje Megan Doheny extrémní fragmentaci domácí péče ve Švédsku svou osobní zkušeností. V rámci domácí péče se navíc alokuje daleko méně kapacit pro ergoterapii a další nástroje prevence duševního a fyzického zdraví klientů v porovnání s pobytovými službami, což napomáhá rozšiřování další silné hrozby švédského systému – osamělosti klientů domácí péče.
Ve zdravotní oblasti je pak podle Doheny ještě palčivějším problémem absence kontinuity péče. “Člověk s potřebou zdravotní péče se může cítit jako ping-pong balonek, kdy si ho kliniky přehazují sem a tam. A u seniorů je například problematické sdílení historie péče mezi poskytovateli domácí a institucionalizované péče – v nemocnici neví, co za péči má senior doma, a domácí pečovatelé zase nevidí záznamy z nemocnice. Ty dva systémy jsou oddělené právě kvůli rozdělenému financování mezi municipality a regiony. To vede k vysoké fragmentaci práce s pacientem. Návštěvy lékaře se zkracují a ošetřující lékař se zpravidla mění, takže je někdy skoro nemožné pozorovat změny zdravotního stavu v dlouhodobém horizontu,” popisuje Doheny jednu z hrozeb švédského systému z pohledu lékařů a pacientů.
Fragmentace péče může být ohrožující zejména pro méně gramotně vzdělanou část populace, jejíž členové se mohou v systému doslova ztratit. A to například v procesu propouštění pacienta z nemocnice do domácí péče. Švédskému systému nemůžeme upřít logicky podloženou snahu zvýšit efektivitu péče skrze zkracování doby hospitalizace, protože péče na nemocničním lůžku je nejnákladnější. Následná nedokonalá a místy vyloženě absentující součinnost municipalit a regionů však vytváří mnohé pasti, které představují nejvážnější hrozbu pro ty, kteří se ve složitém systému nedokáží sami dobře zorientovat a samostatně pohybovat.
Kam dál, Švédsko?
Pro Švédsko je charakteristický nižší počet lůžek pobytové sociální péče a nemocnic, a naopak častější léčba a dlouhodobá péče v místě bydliště. Podle výzkumnice Doheny má ale švédský systém mnoho nedostatků, které vyžadují komplexní zmapování a politická řešení: “Poskytovat domácí péči je určitě levnější co se týče nákladů. Ale jestli je to dlouhodobě efektivnější než pobytová péče, to nevím. Protože tak silný příklon k domácí péči má své společenské důsledky, které teprve začínáme pociťovat a které například pandemie covidu více odkryla. Každá změna systému v posledních dekádách byla motivována hlavní myšlenkou zvýšení efektivity. Ale přitom se ten systém zdá stále poměrně neefektivní.”
Jak dále shrnuje Doheny, “myšlenka domácí péče se například v rámci péče o seniory snadno prodává – každý chce stárnout doma. Jsou s tím ale spojená skrytá nebezpečí a nedostatky.” Jedním z výše rozebraných rizik je posilování nerovností v dostupnosti péče mezi jednotlivými regiony, mimo jiné v návaznosti na socioekonomickou a vzdělanostní skladbu jejich obyvatelstva. Je však třeba zmínit, že Švédsko nevykazuje nikterak výrazné nerovnosti v přístupu k péči – například dle reportu OECD mělo v roce 2021 stále výrazně nižší nerovnosti v předpokládaném věku dožití ve 30 letech v porovnání s ostatními zeměmi EU – tuto nerovnost podle vzdělání vykázalo Švédsko hodnotu 4.0, zatímco průměr EU byl 6.9.
Švédský systém pociťuje nedostatek kapacit institucionalizované péče kvůli své struktuře, od které už je jistě příliš pozdě se odklonit, a pravděpodobně to ani není nutně třeba. Velmi nízký počet nemocničních lůžek by mohl lépe naplňovat potřebu obyvatel, pokud by systém mimo nemocnice byl méně zmatečný a více koordinovaný i v dlouhodobém horizontu. V situaci, kdy lidé nevěří v kvalitu a kontinuitu zdravotní péče doma, bude stále velká část populace preferovat nemocnice, kde jsou standardy kvality a přímý přístup k péči pevně ukotvené.
Ke snížení nerovností v přístupu k péči by mohla zásadně přispět státem administrovaná propojující digitální platforma, která by lidem ulehčila navigaci v systému a přispěla k lepšímu sdílení informací pacientů mezi jednotlivými poskytovateli péče. V tuto chvíli totiž existuje mnoho různých (často regionálních) digitálních řešení, která jsou ale – podobně jako péče samotná – zpravidla zcela oddělené. Jedním z dalších opatření, která by mohla rychle pomoci, je podle Doheny regulace lokací nových klinik, aby se dále nerozšiřovaly nerovnosti v přístupu k péči kvůli tomu, že si kliniky vybírají pro další pobočky atraktivnější oblasti a jinde pak kapacity chybí.
Švédský systém by pro nás měl být nepochybně inspirací z hlediska samotné myšlenky přesunu velké části péče domů. Zároveň ale sám potřebuje podchytit nedostatky, které způsobují, že má i po několika dekádách reformních snah stále k původnímu ideálu maximální rovnosti a efektivity daleko. Domácí zdravotní a sociální péči by měla vhodně a patrně ve větším kapacitním rozsahu doplňovat péče lůžková. A na tržních principech fungující systém objednávek a realizace péče by se měl přizpůsobit mimo jiné poptávce méně zdravotně gramotných skupin po větší přehlednosti a kontinuitě.
───
Marek Háša založil a vede produktový tým Flying Kale, který tvoří hravé digitální inovace pro zdravé a šťastné stárnutí. S jejich prvním produktem, aktivizačními VR zážitky Kaleido, už pomáhali ve více než 100 domovech seniorů a nemocnicích ve 4 zemích. Vede také výzkumně-vývojářský projekt Alivio podpořený grantem TAČR ÉTA, v rámci kterého spolu s Národním ústavem duševního zdraví tvoří mobilní hru Limoterapie pro osvětu a první pomoc s obsedantně-kompulzivní poruchou. Ve svém probíhajícím doktorském projektu na Fakultě sociálních věd Univerzity Karlovy se věnuje roli digitálních interakcí v životech sociálně izolovaných seniorů. Předtím působil v Nizozemsku – získal magisterský titul v oboru zdravotní komunikace na University of Amsterdam, kde také krátce vyučoval.
