Nerovnoměrné rozmístění praktických lékařů v České republice má za důsledek, že téměř 9% populace (přes 920 000 lidí, včetně více než 131 000 dětí) nemá svého lékaře, především v některých regionech. Navíc přibližně 40% praktiků je starších 60 let a brzy odejde do důchodu, což situaci ještě zhorší. Ačkoli se na tuto profesi údajně připravuje přes 1600 nových lékařů, jejich počet nebude stačit k pokrytí rostoucího nedostatku, zejména v odlehlých oblastech, kam se mladí lékaři nehrnou ani přes finanční pobídky. Neúprosnou situaci dále ilustrují protichůdné trendy v následujících dvou grafech: zatímco počet návštěv praktického lékaře na obyvatele obecně roste–což značí rostoucí poptávku po službách praktických lékařů–počet jejich ordinací klesá.
Nedostatek praktických lékařů je problémem i v mnoha dalších zemích, nejen v České republice. Zahraniční zkušenosti tedy mohou rozšířit obzory ohledně možností, jak tuto situaci řešit. Jednou možností je umožnění samostatného poskytování základní zdravotní péče–včetně elementární diagnostiky a preskripce běžných léčiv–zdravotními sestrami s rozšířenými kompetencemi, což by mohlo výrazně zvýšit dostupnost primární péče v relativně krátkém časovém horizontu.
Jaké pravomoce v současnosti mají zdravotní sestry v ČR?
Zdravotní sestry v ČR mohou poskytovat péči pacientům v závislosti na svém vzdělání, specializaci a oprávnění k výkonu povolání. Praktické sestry, které musí mít alespoň střední odborné vzdělání, mohou poskytovat základní ošetřovatelskou péči na základě pokynů od lékaře. Všeobecné zdravotní sestry, které musí mít vyšší odborné či bakalářské vzdělání, mohou navíc provádět i náročnější zdravotní výkony, nesmí však interpretovat výsledky diagnostických vyšetření, stanovovat diagnózy pacientů, či provádět invazivní výkony. Některé zdravotní sestry v ČR mají preskripční oprávnění, které je však výrazně omezené jen na základní zdravotní prostředky, jako jsou například pomůcky pro hojení ran (obvazový materiál, dezinfekce), diabetické pomůcky (testovací proužky na měření glykémie), či pomůcky pro inkontinenci (pleny, vložky, podložky).
Jak vypadá typická náplň práce praktických lékařů?
Lékaři musí projít dlouhým a náročným vzděláním, aby nabrali zkušenosti jak pomoci pacientům s komplikovaným zdravotním stavem či vzácnými onemocněními. Těch je však ve skutečnosti relativně málo. Velkou část pracovní náplně praktických lékařů zabírá řešení běžných a méně závažných zdravotních problémů, jakou jsou například virózy a nachlazení, kontroly stabilních pacientů s dobře nastavenou léčbou, či opakované předepisování medikace chronicky onemocněným pacientům. Právě takové výkony by bylo možné delegovat kvalifikovaným zdravotním sestrám, jak to umožňuje například Kanada, Nizozemí, Spojené Státy, či Taiwan.
Kdo jsou zdravotní sestry s rozšířenými kompetencemi?
V zemích, které poskytování péče zdravotními sestrami s rozšířenými kompetencemi umožňují, musí zájemci o tuto profesi absolvovat magisterský nebo doktorský (Ph.D., nikoliv MUDr.) studijní program a získat klinický výcvik nad rámec běžné přípravy k výkonu profese všeobecné zdravotní sestry. Aby zdravotní sestry s rozšířenými kompetencemi měly důvěru široké veřejností, na konci studia musí získat příslušnou certifikaci, a i poté podstupovat pravidelné revize a hodnocení klinických výsledků. Podobně jako u lékařů, je i u nich nezbytné neustálé vzdělávání a profesní rozvoj k udržení klinické způsobilosti.
Jaké jsou rozdíly mezi lékaři a zdravotními sestrami s rozšířenými kompetencemi v kvalitě poskytované péče?
Ačkoliv zdravotní sestry s rozšířenými kompetencemi podstupují náročné vzdělání a k výkonu své práce musí získat náležité osvědčení, jejich příprava je objektivně kratší a méně rigorózní než příprava lékařů. Z tohoto důvodu jsou obavy o kvalitu jejich péče na místě. Ze současných vědeckých zjistění však vyplývá, že kvalita péče poskytnutá zdravotními sestrami s rozšířenými kompetencemi je u rutinních pacientů z procesního i technického hlediska ekvivalentní péči poskytnuté lékaři. Oproti lékařům, zdravotní sestry sice objednávají o 34% více vyšetření pomocí zobrazovacích metod a laboratorních testů, což zřejmě souvisí s nižší sebejistotou díky jejich kratšímu vzdělání a praxi. Pacienti, kterým byla péče poskytnuta zdravotními sestrami, rovněž tráví v ordinaci v průměru o 11% delší dobu, což je však dvousečné zjištění. Zbytečně trávit čas v ordinaci se zřejmě málokomu chce, ale v některých případech mívají pacienti dotazy, na které lékaři jednoduše nemají čas, zatímco zdravotní sestry bývají více ochotné vést s pacienty konverzaci. I proto zdravotní sestry s rozšířenými kompetencemi mívají výrazně lepší hodnocení než lékaři ohledně spokojenosti pacientů s poskytnutou péčí.
To hlavní, na čem však v konečném důsledku záleží, je zlepšení zdravotního stavu pacientů. Podle současných vědeckých zjištění je ambulantní péče poskytnutá zdravotními sestrami s rozšířenými kompetencemi rovnocenná péči poskytnuté lékaři. Jedna dobře navržená studie porovnala změny v hladinách glykovaného hemoglobinu A1C u pacientů s diabetem, LDL cholesterolu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, a krevního tlaku u pacientů s hypertenzí, kteří byli přeřazeni do péče nových poskytovatelů poté, co jejich předchozí praktický lékař ukončil praxi. Pacienti, kteří byli přeřazeni do péče zdravotní sestry s rozšířenými kompetencemi, měli v průměru stejné hodnoty zmíněných klinických ukazatelů nejen v době přeřazení, ale i po roce péče, jako ti, kteří byli přeřazeni do péče jiného praktického lékaře. K podobnému závěru došel i nedávný systematický přehled studií na toto téma.
Na rozdíl od ambulantní péče, v urgentní péči zdravotní sestry s rozšířenými kompetencemi dosahují horších klinických výsledků než lékaři. Například jedna studie porovnala výsledky péče od zdravotních sester a lékařů na pohotovostním oddělení v armádním zdravotním systému v USA. Z jejích výsledků plyne, že pacienti v komplikovaném zdravotním stavu, kterým byla péče poskytnutá zdravotní sestrou s rozšířenými kompetencemi, měli o 20% vyšší riziko hospitalizace, které však šlo předejít, oproti podobným pacientům, kterým byla péče poskytnutá lékařem. Tyto preventabilní hospitalizace pak zvýšily celkové náklady na péči, ale naštěstí neměly vliv na úmrtnost pacientů.
Na základě těchto výsledků lze usoudit, že rozšíření kompetencí zdravotních sester v ambulantní–nikoliv však urgentní–péči by nemělo mít vliv na kvalitu, budou-li jasně nastavena pravidla. Toto doporučuje i Světová zdravotnická organizace.
Co je potřeba k umožnění poskytování péče sestrami s rozšířenými kompetencemi v českém zdravotním systému?
Pro rozšíření kompetencí zdravotních sester by bylo nezbytné provést několik klíčových změn. V první řadě by byla nutná úprava legislativy, která by jasně vymezila nové pravomoci sester a umožnila jim vykonávat širší spektrum zdravotních úkonů zejména v oblasti preskripce léčiv či diagnostiky. Dále by bylo třeba vytvořit a akreditovat specializované studijní obory, které by zajistily odpovídající vzdělání a odbornou přípravu pro zdravotní sestry s rozšířenými kompetencemi. V neposlední řadě by bylo nutné přizpůsobit systém úhrad zdravotních služeb tak, aby reflektoval nové role sester, čímž by byla zajištěna jejich adekvátní finanční odměna a motivace k rozšíření kvalifikace.
Kromě rozšíření kompetencí je pro kvalitu a dostupnost primární péče nutné zajistit i dostatečné úhrady - například za aktivity, které sestry v primární péči mohou vykonávat v domácím prostředí (toto se jim nyní prakticky nevyplatí) a v oblasti zvyšování zdravotní gramotnosti pacientů a koordinace péče, zejména u chronických pacientů.
Závěr
Odborné postavení lékařů nad zdravotními sestrami s rozšířenými kompetencemi je neoddiskutovatlená. V situaci špatně dostupné primární péče je však třeba si uvědomit, že značná část populace nečelí rozhodnutí mezi péčí od kompetentní zdravotní sestry či více zkušeného lékaře, ale mezi péčí od kompetentní zdravotní sestry či nikoho. Ze zahraničních zkušeností vyplývá, že zdravotní sestry s rozšířenými kompetencemi mohou efektivně pracovat s méně komplikovanými pacienty. V případě primární ambulantní péče může rozšíření kompetencí zdravotních sester vést k efektivnějšímu využití zdravotního personálu a tím zvýšit dostupnost péče pro pacienty.
