Téměř dvě třetiny úmrtí na nepřenosná onemocnění, jako jsou cukrovka, rakovina či srdeční nemoci, jde přímo připsat na vrub známým rizikovým faktorům. Přitom ale doporučená opatření na snížení jejich dopadů nejsou ani zdaleka využívána tak, jak by mohla. Země v Evropském regionu neimplementují ani polovinu opatření doporučených v rámci tzv. “Best-buys” Světové zdravotnické organizace (WHO). Již teď je tak jasné, že stanovené cíle ke snížení předčasně úmrtnosti region nemůže naplnit. Jedné ze zásadních příčin se věnuje i nový report ”Komerční determinanty nepřenosných onemocněné v Evropském regionu WHO”, který byl publikován předposlední týden v červnu. Ten předkládá jak obecnou definici problému, tak konkrétní kazuistiky ilustrující jeho rozměr, od potravinářství až po farmaceutický byznys. Výchozí bod reportu je jasný:
Čtyři hlavní komerční produkty: tabák, alkohol, zpracované potraviny a fosilní paliva, společně s hlavními komerčními praktikami (pracovní rizika) způsobují přibližně 2,7 milionů úmrtí ročně - tedy asi čtvrtinu všech úmrtí v regionu. Pesimistická statistika je pak výsledkem právě komerčních determinant zdraví, které nejenže přímo negativně ovlivňují zdraví, ale především brání implementaci účinných zdravotních politik. Co s tím?
Psal se rok 2013, když belgickou společnost zavalila rozsáhlá emotivní kampaň představující příběh sedmiletého chlapce se vzácnou chorobou (atypickým hemolyticko-uremickým syndromem). Nemocný, který by ještě do nedávna neměl vyhovující terapeutické možnosti, měl nečekaně naději - Soliris, nový lék společnosti Alexion. Problém? Belgické instituce odmítly hradit cenu 400 000 EUR ročně na jednoho pacienta, kterou si firma vyrábějící lék stanovila. Úhrada byla odmítnuta nejen kvůli vysoké ceně, ale i kvůli nejistému přínosu léčby. Po rozsáhlé kampani, v rámci které se široce diskutovala i cena lidského života, nakonec vláda změnila názor a smlouvu s firmou Alexion podepsala. To, co mohl být další dojemný příběh vítězství pacienta nad systémem, pak bohužel narušil fakt, že se po podpisu smlouvy ukázalo, že celá mediální kampaň byla skrytě vedena právě Alexionem, a to bez vědomí zúčastněné rodiny. Tu totiž kontaktovala s nabídkou na účast v kampani za nákup léku zdánlivě nezávislá rodičovská asociace, která byla pro změnu kontaktována soukromou lobbistickou firmou najatou Alexionem. Cena, která byla za lék proplácena, nakonec byla nejen bezprecedentně vysoká, jelikož belgická vláda pod mediálním tlakem rezignovala na řádné vyjednávání o jejím snížení, ale smlouva dokonce vysloveně uvádí, že cena nemůže být kdykoliv v budoucnu změněna. I přestože uvedená kazuistika ilustruje jak snadno mohou být pacientské organizace zneužity v kampaních farmaceutických firem s cílem vyvinout tlak na úhradu drahých léků bez prokázaného přínosu, nejsou pacienti ani zdaleka hlavním cílem farmaceutických komerčních strategií.
Podle zprávy WHO z roku 2018 zaměřené na léčiva proti rakovině představují náklady na prodej a marketing ve farmaceutickém průmyslu mezi 25 % a 31 % celkových nákladů, zatímco na výzkum a vývoj je vynakládáno pouze 5 % až 19 % nákladů firem. Většina marketingových aktivit je pak zaměřena na lékaře a další zdravotnické profesionály, kteří tvoří logickou vstupní bránu produktu k pacientovi. Hlavní taktiku pak v současné době netvoří ani tak otevřené sponzorské dary, byť ani ty nejsou v některých odvětvích výjimečné, ale především zdánlivě přínosná aktivita: vzdělávací akce a edukační materiály. Kdo by totiž nepotřeboval novinky z oboru?
Kam až mohou v extrémním případě edukační aktivity farmaceutických firem zajít nehezky ilustruje současná opiodová krize v USA. Není ale třeba spustit naprostou zdravotní katastrofu, aby negativní dopady takových aktivit měly význam z pohledu veřejného zdraví. Systematické review publikované v roce 2010 například ukázalo, že poskytnutí informací ze strany farmaceutických společností může být spojeno s vyšší frekvencí předepisování dotčených léků nebo vyššími náklady na tyto předpisy. Zajímavé také je, že průzkumy opakovaně ukazují, že zdravotníci samotní si tento efekt nepřipouští a snad i proto se takových akcí často s nadšením účastí - věří, že sami jsou imunní vůči účinkům propagace, zatímco jsou přesvědčeni, že jejich kolegové ovlivněni jsou. Vzdělávání pak mnohdy začíná již doslova od medicínské kolébky: průzkum z roku 2019 například ukázal, že ve Francii téměř všichni medici přišli do styku s propagací farmaceutických produktů.
Ani široká veřejnost ale vlivu farmaceutických komerčních aktérů není ušetřena. Nový problém v rámci bohatších států tvoří rostoucí trh “exkluzivní péče”, zejména v podobě široké nabídky testů prodávaných přímo spotřebiteli. V posledních týdnech Českem oběhla kauza podvodných alergologických testů, nabízených i státním zařízením, z podobného ranku jsou i pochybné nabídky testování mikrobiomu. Typickým zástupcem tohoto sektoru zmíněným i ve WHO reportu jsou ale zejména soukromé kliniky nabízející “kompletní zdravotní prohlídky”, které zahrnují set krevních testů (např. nádorových markerů) a celotělových zobrazovacích metod, oba se zcela nejasnou prediktivní hodnotou a neprokázaným dopadem na zdravotní stav. Ironicky tyto balíčky cílí především na spotřebitele, kteří se o své zdraví snaží nadprůměrně zajímat a i proto neváhají utratit prostředky za “něco navíc”. I přestože jejich individuální pozitivní efekty jsou v lepším případě nejasné, ty negativní jsou zřejmé - mnohé z těchto zbytečných diagnostických procedur a léčebných postupů způsobených tímto "divokým screeningem" nejsou jen nákladné, ale mohou také způsobit psychickou a/nebo i fyzickou újmu jednotlivcům, kteří byli původně zdraví. Pacienti s lehce zvýšeným nádorovým markerem vyhledávající zbytečně další nákladná a někdy i riziková vyšetření, aby se ujistili, že neumřou, sice tvoří jen špičku ledovce dopadů komerčních determinant zdraví, i tak je ale tento dopad s rostoucí oblibou “nadstandardního servisu” nutné diskutovat.
WHO definuje komerční determinanty jako “aktivity soukromého sektoru, které přímo nebo nepřímo, pozitivně nebo negativně ovlivňují zdraví lidí.” Tento vliv na zdraví přitom mohou mít jak velké korporace, tak i menší firmy nebo spolupracující právní a jiní konzultanti. I přestože efekty komerčních aktérů mohou být i pozitivní, například pokud jejich produkt podporuje zdraví, report WHO připomíná, že negativní dopady jsou čím dál patrnější a negativní externality vzniklé užíváním mnoha komerčních produktů tvoří rostoucí zátěž pro celou společnost. Dostupná data tak například ukazují, že od konce 70. let efektivní daňové sazby vázané na produkty poškozující zdraví klesly, zatímco zdravotní škody z těchto odvětví neustále rostou. Jinými slovy - zatímco zisky komerčních aktérů stoupají, vlády a jednotlivci nesoucí náklady mají čím dál méně prostředků na řešení jejich negativních dopadů.
Mechanismus vlivu komerčních determinant na zdraví blíže představuje model publikovaný ve vědeckém časopise Lancet a využitý i v publikaci WHO. Model vizualizuje nejen jednotlivé úrovně našeho prostředí (pravá strana), skrze které může být ovlivněno naše zdraví, od školy až po širší politický a ekonomický systém, ale především ukazuje strategie (levé horní kolo), skrze které se komerční aktéři snaží celý systém ovlivnit a nastavit ve svůj prospěch. Celý komplex strategií pak funguje na podkladu tří hlavních mechanismů: růstu vlivu komerčních aktérů na úkor veřejného sektoru skrze privatizaci zisku, externalizace vzniklých negativních nákladů směrem na veřejnost a “norm-shaping” - tedy spoluutváření toho, co společnost považuje za akceptovatelné, ve prospěch komerčních aktérů.
I přestože paleta komerčních sektorů ovlivňujících zdraví populace je téměř nekonečná a i výčet těch nejvýznamnějších spadá kamkoliv na ose mezi fosilní paliva, potraviny, návykové látky až po teoreticky prospěšné farmaceutické produkty, výčet využívaných strategií je překvapivě úzký a vychází ze strategií, které prvně masivně úspěšně aplikoval tabákový průmysl v 60. letech: marketingové strategie, ovlivňování politik (např. skrze lobbying), finanční praktiky (včetně odvádění peněz směrem k daňovým rájům) nebo zpochybňování vědeckých důkazů a různé varianty kreativní práce s nimi. Své negativní dopady mohou mít i zdánlivě pozitivní kroky, jako například aktivity podnikané v rámci “společenské odpovědnosti firem”. Celá serie taktik je pak v odborné literatuře často souhrnně popisována slovy “corporate playbook”.
I přestože většina výzkumu v oblasti komerčních determinant se soustředí spíše na klasické rizikové faktory jako tabák nebo nezdravé potraviny, nový report pro evropský kontext přináší i celou řadu příkladů právě i z oblasti zdravotnictví a farmacie. Kromě výše zmíněných příkladů se tak čtenář dozví i o dopadech propagace chirurgických robotů, duševním vlastnictví v kontextu rovného přístupu k léčbě, finančních praktikách výrobců očkování na covid, privátních investicích do zdravotnictví nebo o tom, jak výrobci náhrad mateřského mléka skrze své programy společenské odpovědnosti využívají válku na Ukrajině. Ani v případě farmaceutického průmyslu ale marketingové strategie a správně cílené edukační aktivity zdaleka netvoří celý repertoár komerčních taktik.
“Evidence-based policy” se stala mantrou zodpovědného vedení zdravotnictví (i státu) posledních let - a to z dobrých důvodů. Jako pacienti můžeme být rádi, že doby, kdy léčebné režimy byly aplikovány na základě fyziologické úvahy váženého profesora pomalu, ale zhruba odchází pryč. Ale zatímco posilujeme u zdravotníků i policy-makerů schopnosti interpretace dat a snažíme se učit základy “evidence-based medicine”, zapomínáme ještě na jeden aspekt v celém obraze - že ani ta “evidence” nevzniká ve vakuu. A při komplexitě možných designů studií a náročnosti jejich interpretace má zadavatel vždy významnou možnost vybrat si přístup, který do prostoru vnese jeho preferovaný pohled.
Výčet způsobů, kterými komerční aktéři mohou ovlivnit tvorbu důkazů a na nich založených intervencí, by byl téměř nekonečný a v rámci vydaného reportu je jim věnována celá jedna kapitola. Od sponzorování výzkumných aktivit na vyhovující témata, kreativní způsoby interpretace získaných dat až po ovlivňování policy-making prostředí, které je přátelské k zájmu komerčních aktérů. Ironicky mnohé z postupů, které následně blokují přijetí opatření v zájmu veřejného zdraví, bylo vytvořeno s původně bohulibým účelem. Typickým příkladem je vyžadování posouzení dopadů na podnikání (Impact Assessment, IAs) či povinných konzultací s průmyslem již v raných fázích policy-making procesu. To vytváří závislost na datech vyprodukovaných ze strany průmyslu, což komerčních aktérům dává nemalý prostor vybrat si, jaká data a v jakém podání budou předložena k diskuzi. Z dostupných dat také víme, že komerční aktéři této příležitosti nejenže hojně využívají, ale i že informace podávané z jejich strany nejsou vždy “zcela přesné” a často nadsazují negativní dopady. Příkladem takové situace bylo například vyjednávání o evropské regulaci chemického průmyslu REACH. V moment, kdy byla regulace poprvé navržena zástupci sektoru přednesli, že implementace bude stát průmysl 20-30 miliard eur a povede k masivní ztrátě pracovních příležitostí v Evropě. Realita? Pozdější evaluace ukázala, že za 11 let od zavedení byly reálné náklady o jeden řád nižší (3 miliardy). V českém prostoru se o podobný analytický kousek pokoušejí například vinaři ve snaze zabránit zavedení zdanění tichého vína. Procesy cílené na zlepšení policy-makingu mohou tak paradoxně být zneužity především jako příležitost zpomalit, oslabit nebo zastavit přijetí potřebných veřejných zdravotních politik.
Kreativní práce se ale odehrává i na výrazně nižších a vědečtějších etážích. Report tak například zmiňuje souhrn taktik z farmaceutického výzkumu, který byl popsán v knize “Doubt is their product”. Ty popisují sérii metodologických triků, kterými farma firmy mohou významně zvýšit pravděpodobnost, že jejich nový produkt bude schválen nebo považován za účinnější, než ve skutečnosti je: testování léčiva proti jinému, o kterém je známo, že nefunguje tak dobře (například proti placebu bez biologického efektu místo již standardně používané terapie), testování proti příliš nízké (a tedy neúčinné) dávce jiného léčiva, testování proti příliš vysoké dávce jiného léčiva (což zajistí, že nový lék vypadá méně toxicky), publikování výsledků multicentrické studie po jednotlivých centrech a tedy vytváření dojmu, že efekt byl potvrzen mnoha studiemi, publikování pouze výsledků, které jsou pro lék pozitivní a zbytek se odloží “do šuplíku” a také financování celé řady klinických studií a selektivní veřejné publikování pouze u těch, které vychází dobře. Dopady na celkové hodnocení není lehké přesně odhadnout, napovědět nám ale může, že systematické review odborné organizace Cochrane došlo k závěru, že studie léčiv a zdravotnických prostředků sponzorované ze strany průmyslu vykazovaly statisticky signifikantní výsledky skoro o třetinu častěji ve srovnání s nesponzorovnými studiemi. Sponzorované studie také výrazně častěji ve svém závěru podporovaly zkoumaný produkt. Není také náhodou, že všechny tyto taktiky jsou velmi dobře využitelné právě u “zlatého standardu medicíny” - randomizovaných kontrolovaných studií, a to bez toho, aby si jejich využití běžný čtenář vůbec měl možnost všimnout. Úvahu, zda si podobných kroků mají šanci všimnout lidé vytvářející doporučení pro implementaci zdravotnických politik, ponechávám na čtenářově fantazii.
Prvním krokem je popis problému, druhým a výrazně náročnějším je jeho řešení. Nepřenosná onemocnění, z nichž mnoho je spjato s rizikovými faktory s výrazným komerčním rozměrem, jsou vedoucí příčinou úmrtí i postižení v Evropě. S rozvojem inovativních metod léčby proto na významu nabírají i otázky racionálního nastavení terapeutických postupů, které by měly být vybrány na základě nejlepšího nezávislého vědeckého poznání a nikoliv na základě přesvědčivých prezentací výrobců. V rámci reportu WHO jsou diskutovány otázky nastavení výzkumných procesů a komunikace vědy, transparence v rozhodování, lepší management střetu zájmu i zlepšení edukace relevantních odborníků a stakeholderů v komerčních strategiích a jejich rozpoznání. První krokem na dlouhé cestě ale může být i prosté veřejné uvědomění, že aktéři v systému mohou být motivování různými zájmy. A je otázkou základní zdravé skepse se ptát, v čím zájmu se rozhoduje a zda tím zájmem je skutečně především naše zdraví.
