Kolik bere lékař?
Plat lékaře ve státních zařízeních se řídí platovými tabulkami. V nich je plat určen počtem let praxe, ale i tím, zda lékař má nebo nemá dokončené postgraduální vzdělání. Čerstvý absolvent spadá do 11. platové třídy a po zařazení do specializačního vzdělávání (formální krok) se přeřadí do 12. Po absolvování základního kmene (první část specializačního vzdělávání, formálně 30 měsíců, mnohdy však výrazně déle), by se lékař měl posunout do 13. platové třídy. Po dokončení atestace (v průměru zhruba 7 let po dokončení školy, dle oboru a situace) pak lékaři může náležet 14. platová třída. Toto je však pravda pouze v případě, že se podílí na specializovaných provozních činnostech jako je vzdělávání mladších kolegů nebo zajištění konziliárního provozu. Tabulkový hrubý plat běžného lékaře bez osobního příplatku se tak pohybuje v rozmezí minima 38 980 Kč až maxima 67 230 Kč po atestaci a s více než 32 lety praxe. Tato data jsou shrnuta v Obrázku 1 (Zdroj dat).
Tabulky však platí pouze v nemocnicích přímo zřizovaných státem, typicky ve fakultních nemocnicích. Těch je v systému menšina. Mzdy v nestátních zařízeních nejsou takto stanoveny a průměrně dosahují nižších hladin. Větší složka mzdy závisí na individuální dohodě zaměstnavatele se zaměstnancem, což lékaře staví mimo jiné do slabší pozice stran tlaku na akceptování různých nezákonných praktik. Průměrná mzda (tedy ohodnocení včetně přesčasů, osobního ohodnocení a dalších benefitů, které tvoří i polovinu příjmu lékaře) ve státních zařízeních byla v minulém roce 102 494 Kč, průměrná mzda v nestátních byla 95 109 Kč.
Průměrné množství odpracovaných přesčasových hodin udávaných lékaři pracujícími v nemocničních zařízeních v roce 2022 bylo ale 924 hodin ročně, udávaný průměr se tak prakticky rovná výdělku za skoro dva pracovní úvazky. Ač by zvýšení tabulek ve státních zařízeních mělo konkurenčním tlakem vést ke zvýšení mezd u nestátních zaměstnavatelů, z mnoha důvodů v praxi toto zcela neplatí. Potenciálně závažným pro české nemocnice je i fakt, že tabulkové platy slovenských lékařů jsou po tamních protestech nově vyšší než v Česku. Ztráta finanční incentivy pracovat Čechách tak může ještě více prohloubit relativní nedostatek personálu v českých nemocnicích.
Služby, směny, přesčasy
Nemocniční zařízení musí často zajišťovat nepřetržitý zdravotní provoz, který je důvodem, proč je nějaká úroveň přesčasové práce brána jako nutná součást. Jak velká míra je ale vyžadována aktuálně? Zákonný limit přesčasových hodin, které po dohodě smí zaměstnanec za rok odpracovat (416) byl a je v českých nemocnicích běžně překračován. Totéž je pravda stran maximální délky jedné pracovní směny (12 hodin). Realitu nastínily výsledky dotazníkového šetření provedeného spolkem Mladí lékaři v roce 2022. Lékaři v rámci noční služby strávili na pracovišti průměrně 26 hodin. Dotazník nebral v potaz existenci tzv. pa-so-net, tedy služeb, kdy lékař stráví o víkendu v práci i více než 48 hodin v kuse. I takové služby jsou v českém systému nadále běžné. 49% nemocničních lékařů v roce 2022 uvedlo, že po noční službě nechodí domů – 27% zůstávalo po nočním pobytu v práci celý následující den, 22% mělo situaci lehčí a zůstávalo “jen” dopoledne.
Dle zákona nesmí zaměstnanec v 52 po sobě jdoucích týdnech odpracovat více než v průměru 8 hodin přesčasové práce týdně (416 hodin za rok). Průměrný počet přesčasů uváděný lékaři dosahoval více než dvojnásobku (924 hodin ročně) a nejvýše udávaný počet byl dokonce na trojnásobku (1392 hodin ročně). Množství udávaných přesčasových hodin i podíl lékařů, kteří zůstávali po službě dále v práci, byl vyšší v okresních nemocnicích oproti fakultním.
A jak byla přesčasová práce lékařů finančně hodnocena? Dle výše zmíněného dotazníku byla zhruba v pětině případů přesčasová práce vykazována v režimu pracovní pohotovosti, za kterou ale lékaři náleží pouze 15% hodinového výdělku, je ale otázkou, zda se skutečně v tomto čase nacházel mimo pracoviště. V jiných případech byly služby propláceny formou již popisovaných mnohdy ilegálních DPP/DPČ, často ve výši, která nezohlednila příplatky za přesčasovou práci. I nová změna pracovních podmínek v rámci dohod (nově náležící dovolená, plánování předem, evidence dohod napříč zaměstnavateli..) tak mohla být také impulzem pro nečekanou změnu legálního počtu přesčasů. Nejde také jen o ilegilitu takové praxe – jak názorně ilustroval server Zdravotnické právo i Lékařský odborový klub, lékaři skrze DPČ mohou přicházet i o velmi významnou část peněz, které by jim dle zákona náležela.
Důvody, proč lékaři obdobné formy obcházení zákona a krácení vlastních práv akceptují, jsou spletité a velmi individuální. Lze jmenovat právě nízkou hladinu základního tabulkového a mzdového ohodnocení, peer pressure (“přece v tom kolegy nenecháš”, “a co pacienti”,”dělá to tak každý”), či nedostatečnou ochranu zaměstnance ze strany odborových organizací (nátlak zaměstnavatele byl uveden jako důvod 60% respondentů).
I přestože se ve veřejném prostoru diskutují především dopady takového objemu práce na osobní životy a zdraví lékařů, bylo by naivní se domnívat, že nejde rovněž o kvalitu péče. Situace, kdy pacienty ošetřuje lékař, který tráví v práci i několik dní v kuse, statisticky vede ke snížení kvality péče a vyššímu riziku chyby.
Dopady spánkového deficitu na kvalitu péče a zdraví zdravotníků jsou výzkumem popisovány nejméně od druhé poloviny minulého století.
Již v roce 1991 byla publikována velká analýza zahrnující výsledky všech studií provedených od 70. let. Analyzované studie jasně popisují škodlivé účinky únavy a spánkové deprivace u lékařů. Krom dopadů na duševní zdraví pracovníků šlo hlavně o zvýšenou chybovost u výkonů, které vyžadovaly dlouhodobou bdělost .(A review of studies concerning effects of sleep deprivation and fatigue on residents‘ performance). Další novější práce tyto dopady potvrzují.
Průřezová studie publikovaná v roce 2020 v časopise JAMA zahrnující více než 11 000 lékařů zkoumala vztah projevů nedostatku spánku se syndromem vyhoření a rizikem klinicky významných chyb. Studie ukázala, že udávané projevy nedostatku spánku skutečně zvyšovaly riziko chyby. Lékaři reportující vysokou míru projevů nevyspání dvakrát častěji oproti odpočatým kolegům udávali, že v důsledku chyby poškodili pacienta. Studie odhadla, že skoro 40% reportovaných chyb bylo preventabilních, pokud by zdravotníci netrpěli spánkovým deficitem a souvisejícím syndromem vyhoření. Problémy spojené s nedostatkem spánku častěji udávali mladší lékaři v zácviku, kteří taktéž obecně více chybovali. Výrazná míra problémů byla ale reportována napříč všemi obory. Spánkový deficit celkově zvyšoval riziko chyb jak u mladších, tak u starších. (Viz ilustrace).
K podobně neveselým závěrům došla i práce z roku 2007. Dle této studie mají lékaři sloužící ve směnách přesahujících 24 hodin výrazně vyšší riziko poranění nebo autonehody ve srovnání s kolegy sloužícími kratší směny (např. 16 hodin). Stejně tak bylo u dlouho sloužících lékařů popsáno výrazně vyšší riziko fatálního poškození pacienta (chyba vedoucí ke smrti pacienta). Lékaři pracující přes noc dělali v průměru o 36% více medicínských chyb a sami v průzkumu třikrát častěji udávali, že se dopustili chyby, která vedla k úmrtí pacienta (Výsledky ze studie).
Usínající lékaři si navíc nemusí být míry své únavy a jejích dopadů plně vědomi. Studie provedená v roce 2002 zaměřená na denní ospalost u v noci sloužících lékařů upozornila na to, že 68% lékařů, kteří se domnívali, že během testu zůstali vzhůru, ve skutečnosti dle měřeného EEG uslo. Jinými slovy, lékaři nebyli schopni objektivně zhodnotit, jak unavení a ospalí reálně jsou (The risks and implications of excessive daytime sleepiness in resident physicians).
Odborný komentář věnovaný problematice spánkové deprivace u lékařů a jejím dopadů také upozorňuje, že ztráta 2 hodin spánku má na psychomotorické schopnosti stejný dopad, jako když nadýcháte 0.45 promile alkoholu. Ztráta čtyř hodin pak ovlivňuje schopnosti podobně jako skoro jedno promile. (Sleep deprivation and physician performance: Why should I care?). Komentář uvádí i konkrétní příklad dopadů spánkového deficitu: studie testující laparoskopické schopnosti chirurgů zjistila, že chirurgové, kteří se v noci nevyspali, udělali o 20 % více chyb než jejich odpočatí kolegové. Testované úkoly jim také trvaly o 14 % déle (Effect of sleep deprivation on surgeons‘ dexterity on laparoscopy simulator).
Výsledky publikovaných studií a přístup některých zdravotníků k dané problematice adresoval i osobní komentář publikovaný v roce 2015 pod názvem: “Je na čase, abychom si jako lékaři přiznali, že náš nedostatek spánku zabíjí pacienty” (It’s time for doctors to admit that our lack of sleep is killing patients).
V souladu s vědeckými nálezy i čeští lékaři ve výše zmíněném dotazníku popisovali, že se kvůli objemu přesčasové práce cítí unavení a vyhořelí, a že jsou si sami vědomi vyšší chybovosti. I v Česku se nadále vyskytuje nemalý počet lékařů, kteří s různými motivacemi za zachování dlouhých směn a vysokého počtu přesčasů bojují. Snaha o zlepšení situace, tedy o to, aby lékaři a lékařky v českých nemocnicích mohli pracovat za udržitelných a kvalitních podmínek, by měla být prioritou pro každého, komu záleží na kvalitě péče v českém zdravotnictví. Jsou to koneckonců životy nejen zdravotníků, ale především pacientů, které na zlepšení pracovních podmínek závisí. Bez ohledu na to, že si to někteří lékaři navzdory důkazům zkrátka odmítají přiznat.
Zádrhely jednání: vzdělávání, vydíratelnost i peníze
Zatímco novelizace novely navyšující limit legálních přesčasů zpět k původním parametrům, byla přislíbena rychle, k uspokojivému vyřešení dalších požadavků SML ČLK však ihned ze strany ministerstva nedošlo. Dle výroků ČLK jsou navíc třeba zásadní strukturální reformy a reformy postgraduálního vzdělávání. Bez nich není reálná náprava neuspokojivé pracovní situace. Proč?
Jak se rodí lékaři
Náročnost vzdělávání lékařského povolání spočívá i v tom, že nekončí ziskem titulu. Po úspěšném absolvování magisterského studia nastupuje lékař do práce a souběžně se zařazuje do tzv. předatestační přípravy ve vybraném oboru. Atestace nabízí nejen možnost pracovat samostatně a bez dozoru, včetně možnosti otevření vlastní praxe, ale může znamenat i související významný skok v platovém ohodnocení. Délka a náplň atestace se liší obor od oboru, vždy se ale skládá ze směsi nutného počtu stanovených úkolů, stáží na jiných pracovištích a teoretických kurzů. A právě zde leží jeden z důvodů, proč mnoho mladých lékařů akceptuje i nadzákonné limity přesčasové práce. Na potřebné stáže a kurzy totiž lékař potřebuje být uvolněn z domovského pracoviště, případně potřebuje, aby byl vedením vypisován na provádění potřebných úkonů (např. operace). Pro vedení nemocnic je tak v současném systému snadné takové “ústupky” podmínit přesčasy.
Pro konkrétnější představu se podívejme např. na atestaci praktického lékaře, jejichž nedostatek je taktéž jedním z diskutovaných problémů českého zdravotnictví. Atestace se obecně sestává ze dvou součástí: kmenové části a vlastního specializačního výcviku. Kmenová část trvá 30 měsíců a budoucí praktičtí lékaři mají na výběr možnosti: Interní kmen nebo kmen Všeobecného praktického lékařství. V případě výběru druhé varianty lékaře čekají 4 měsíce stáže na chirurgickém oddělení, 2 měsíce na anesteziologickém, 8 měsíců na oddělení interní medicíny, 1 měsíc na pediatrii, 1 měsíc na gynekologii a 14 měsíců práce v ordinaci praktického lékaře. Zároveň musí lékař absolvovat několik teoretických kurzů. Následně lékař nastoupí do vlastního specializačního výcviku. Ten pro praktické lékaře trvá 6 měsíců, pokud si vybral cestu kmene Všeobecného praktického lékařství. V tom případě musí odpracovat dalších alespoň 6 měsíců v ordinaci a opět absolvovat několik kurzů. Pokud se ale vydal cestou Interního kmene, trvá specializační výcvik měsíců dvanáct – dva strávené na chirurgii a 10 měsíců v ordinaci. Během vzdělávání musí lékař také splnit předepsané počty některých výkonů.
Celkem tedy stát se praktickým lékařem zabere minimálně 36 měsíců práce na plný úvazek, za předpokladu, že se včas dostanete na všechny kurzy, stáže a atestaci nepozastavíte například z důvodu rodičovských povinností. Je také třeba vzít v potaz, že atestace v oboru praktického lékaře je nejkratší ze všech dostupných specializací. U značná části oborů trvá vlastní specializovaný výcvik i více než 2 roky. Úzkoprofilové obory vyžadující velkou expertízu navíc vyžadují nástavbové vzdělávání, tedy další časovou investici. Například atestační příprava v interní medicíně zahrnuje stáže na různých interních odděleních (nefrologie, pneumologie,diabetologie…) v rozsahu minimálně 22 měsíců. V chirurgie jde pak dokonce 28 měsíců.
Z pragmatických důvodů se povinný rozsah vzdělávání navíc na mnoha pracovištích nedodržuje a stáže jsou v různém rozsahu formalizovány.
Právě nepřehlednost systému a nutnost absolvovat velké množství kurzů a stáží, a počty výkonů, jsou důvodem, proč jsou zejména mladí a neatestovaní lékaři ve vyjednávání o platových podmínkách a přesčasech v nevýhodě. Přesčasy nad zákonný limit sice odmítnout lze, lékař se tím však vystavuje hrozbě disproporční odpovědi zaměstnavatele, který má k dipozici mnoho neformálních nástrojů represe. I když dle zákona je nemocnice povinna vám specializační přípravu umožnit, praxe zkrátka není dodržována. I to chtějí protestující lékaři změnit.
Navýšení platu. Pro státní – a nebo spíš pro všechny
“Nejpozději do 1.1.2013 dosáhne plat lékaře v přímé úměře na dosažené kvalifikace a praxi 1.5násobku až 3násobku průměrné mzdy v národním hospodářství ČR vyhlášené ČSÚ za rok o dva roky předcházející (při dosažení podmínky limitace objemu přesčasové práce na úrovni evropského standardu, tedy maximum osm hodin přesčasové práce týdně)”, tak zněl text dnes již nechvalně známého tzv. Hegerova memoranda, k jehož podepsání vedla lékařská protestní akce Děkujeme, odcházíme v roce 2011. Pokud by memorandum bylo naplněno, znamenalo by to v současné chvíli garanci průměrné hrubé mzdy lékaře v rozsahu 65 až 130 tisíc korun.
Letmý pohled na průměrné výdělky za základní pracovní dobu ale jasně ukazují, že po 10 letech se k naplnění tehdejšího příslibu ani neblížíme. Není tak divu, že splnění dlouhodobých závazků vyplývajících z memoranda je jedním z témat rezonujících mezi protestujících lékaři. Je otázkou, zda bude reálné, že by se lékaři skutečně dohodli na variantě, která by alespoň nenastoupila cestu k deklarovanému navýšení platů. V současné chvíli ale návrhy ministerstva směřují především směrem k lékařům pracujících ve státem přímo zřízených zařízení. I přes proklamovanou snahu, aby se navýšení týkalo všech (tedy I většiny lékařů, která pracuje v jiných zařízeních), chybí v tuto chvíli mechanismus, kterým by něco takového mohlo být zaručeno. Zároveň se současná míra navrhované zvýšení tabulkových platů ani neblíží požadavkům lékařů ve státních zařízeních. Dle Sekce mladých lékařů České lékařské komory, která protesty iniciovala, by při splnění původních Válkových návrhů u značné části lékařů, dokonce ani těch, kteří pracují ve státní nemocnici, k prakticky žádnému navýšení odměn nedošlo.
Tento měsíc ukáže
Dle dostupných odhadů v současné chvíli v nemocnicích chybí zhruba 4000 nemocničních lékařů nutných pro zajištění legálních služeb a péče pro pacienty. Do současných protestů je pak zapojena zhruba polovina v tuto chvíli sloužících lékařů, byť zapojení je nerovnoměrně rozloženy po různých odděleních a zařízeních. Zatímco v některých nemocnicích se protestního dodržování zákona deklarovaly zúčastnit jen jednotky lékařů, v jiných zařízeních je do protestu zapojena většina či dokonce všichni pracovníci klíčových oddělení a pravděpodobně v nich tak dojde k velmi výraznému omezení převážně elektivní péče.
Je otázkou, kolik z protestujících bude ochotno v protestu setrvat i po uzavřené dohodě, zároveň je ale těžké si představit, že by protestní dodržení limitu přesčasů šlo snadno odvolat – už proto, že rozpisy práce se připravují s časovým předstihem. Některá zařízení míru omezení péče, která by nastala v případě setrvání protestu, nejsou ochotna přiznat. Taková situace dává lékařům do rukou poměrně silnou vyjednávací pozici a je otázkou, zda se ji budou všichni chtít vzdát jen za příslib.
8. prosince došlo k dohodě mezi zástupci lékařů a ministerstvem zdravotnictví za účasti premiéra a dalších zapojených aktérů. Důsledkem neodvrácení protestu byly odklady plánovaných výkonů, plánovaných ambulantních kontrol, finanční ztráty na straně poskytovatelů péče, ale hlavně, veřejná demonstrace proti systému, který funguje pouze díky systematickému porušování Zákoníku práce.
