Nizozemský zdravotní systém je dlouhodobě hodnocen jako jeden z nejlepších zdravotních systémů v Evropě. Ve svém základu je postaven, podobně jako systém zdravotní péče v České republice, na principu solidarity, kdy podle Bismarckovského modelu zdravotnictví všichni občané země povinně odvádějí pojistné na zdravotní pojištění do fondu zdravotních pojišťoven, a následně čerpají zdravotní péči dle svých potřeb. Podobnost je i na úrovni kontroly kvality a udržitelnosti péče, kdy vláda a Ministerstvo zdravotnictví zastávají pozici klíčových regulátorů. I přes obdobné výchozí nastavení zdravotního systému můžeme pozorovat celou řadu odlišností.
Příkladem může být to, že si každý pojištěnec v Nizozemí spravuje platbu pojistného na zdravotní pojištění sám. V České republice oproti tomu je pojistné placeno prostřednictvím pravidelných odvodů ze strany zaměstnavatele. V Nizozemí je také méně hustá síť zařízení, která pod jednotlivé pojišťovny spadají. V České republice má většina zařízení smlouvu s celým spektrem zdravotních pojišťoven, naproti tomu v Nizozemí je před vyhledáním odborné pomoci běžnou praxi vyhledání specifického zařízení podle své pojišťovny. Existuje však možnost doplňkového pojištění, které tuto problematiku řeší a rozšiřuje tak pojištěnci výběr možností péče. Pro běžný život je zde také mnohem významnější role praktického lékaře. V případě, že chce člověk vyhledat jakoukoliv specializovanější péči, neobejde se bez jeho vypsané žádanky.
Systémovým rozdílem obou zemí je výše výdajů na zdravotnictví z HDP, kdy rozdíl Nizozemí oproti České republice k roku 2019 činil 2,4 % (CZ: 7.8 %, NL: 10.2 %). V přepočtu na jednoho obyvatel se jednalo o rozdíl 1,731 EUR za rok (CZ: 2,236 EUR, NL: 3,967 EUR). Srovnání s celou Evropskou unii je možné vidět na grafu č. 1 převzatého z Country Health Profile 2021. Na úrovni dostupnosti péče disponovala Česká republika v roce 2020 více jak dvojnásobným počtem lůžek na 1 000 obyvatel (CZ: 6.5, NL: 2.91) a mírně vyšším počtem dostupných lékařů na 1 000 obyvatel (CZ: 4.1, NL: 3.83), Nizozemí naopak disponuje větším počtem zdravotních sester (CZ: 8.66, NL: 11.08) a zdravotnických asistentů (CZ: 2.38, NL: 13.3) na 1 000 obyvatel.
Graf č. 1. Zdravotní výdaje v EUR na jednoho občana a jako podíl HDP
Podle indikátorů, které nám reflektují celkovou účinnost zdravotního systému na kvalitu zdraví populace, je na tom Nizozemí také lépe. Například střední délka života zde byla ve stejném roce 81,4 let, což je téměř o 1 rok více než je průměr celé EU a o 3 roky více než v České republice. Zátěž rizikovými faktory v České republice je však mnohonásobně vyšší, jak demonstruje graf č. 2.
Graf č. 2. Situace nejvýznamnějších rizikových faktorů v Nizozemí (modrá tečka) a České republice (šedá tečka) – Čím blíže je tečka ke středu tím je na tom daná země lépe vzhledem k ostatním zemím EU v daném rizikovém faktoru.
Vyvstává otázka, z jakého důvodu můžeme pozorovat zmíněné rozdíly na úrovni efektivnosti zdravotního systému. Odpověď bude s největší pravděpodobností pocházet z více zdrojů, ale jedním z nich může být unikátní pozice ekonomie zdravotnictví a oboru Health Technology Assessment, které má v Nizozemí historii již od počátku 20. století. Od roku 1902 zde začal fungoval The Health Council (Gezondheidsraad), který otevřel vědeckou stránku evidence-based rozhodování v medicíně. Základy současného vnímání a používání metod nákladové efektivity pro politická rozhodování přišlo v Nizozemí do praxe až v 80. letech 20. století, a to zejména díky aktivnímu zapojení pacientů ve vyjednávání o cenách transplantačních operací, které v té době nebyly součástí hrazené péče, ale výhradně výzkumných studií. Průlom přišel v roce 1985, kdy začaly první velké ekonomické evaluace transplantace jater a srdce společně s hodnocením metod IVF, s finálním potvrzením účinnosti a přesunu mezi hrazenou péči v letech 1988 a 1989. Po těchto prvních zkušenostech se metody ekonomie zdravotnictví rozšířily do celého systému (Bos, 2000).
Rozhovor s Dr. Mohamedem El Alilim
O tom, jak funguje v Nizozemí ekonomie zdravotnictví v současné praxi a ve schvalování úhrady nových léčiv, jsme hovořili s Dr. Mohamedem El Alilim, který získal magisterský titul v oboru Health Policy, Innovation and Management na Universiteit Maastricht a doktorát v oboru Health Economics na Vrije Universiteit Amsterdam (dizertační práce: Trial-Based Economic Evaluations: Methodological & Applied Studies), který od června 2020 pracuje v Zorginstituut Nederland jako farmakoekonomický poradce pro hodnocení klinických studií.
Jací klíčový hráči se podílejí na systému úhrad nových léčiv v Nizozemsku?
V Nizozemsku je úhrada nových léků procesem, na kterém se podílí několik důležitých aktérů. Na jedné straně jsou farmaceutické společnosti poskytující nová léčiva na trh a na druhé straně Zorginstituut, který ověřuje jejich účinnost, bezpečnost a nákladovou efektivitu ve srovnání se stávající léčbou. Rozhodovacím orgánem je však až nizozemské ministerstvo zdravotnictví, které zpracovává výstupy Zorginstituut a následně vyjednává s farmaceutickými společnostmi o cenách.
Jaké jsou první kroky při schvalovacího procesu nového léčiva vzhledem k hodnocení nákladové efektivity?
Celý proces začíná tím, že náš tým obdrží od výrobce kompletní dokumentaci, jako jsou výsledky analýz, souhrnná data, literatura, ekonomický model a další, na základě které připravíme kompletní doporučení hodnotící efektivitu, nákladovou efektivitu a analýzu dopadů (z ang. budget impact analysis). Obecně prověřujeme všechny důkazy poskytnuté výrobcem a hodnotíme, zda je jeho tvrzení o účincích a dopadech použití léku pravdivé a zobecnitelné pro celé Nizozemsko. Snažíme se najít chyby v jejich analýze, kontrolujeme předpoklady, které nejsou dostatečně podloženy důkazy, technickými znalostmi nebo klinickou praxí. Pro hodnocení efektivity léčiva přijímáme výsledky studií, které byly opublikované v recenzovaném časopise. Méně přísní jsme u hodnocení nákladové efektivity, kdy nám stačí předložit všechny podklady k analýze.
Co následuje po vyslovení či nevyslovení doporučení?
Doporučení připravená v rámci našeho týmu se poté dostanou na druhou úroveň, kterou je vědecká poradní rada (z angl. Scientific Advisory Board či holandsky Wetenschappelijke Advies Raa). Tato rada se skládá z lékařských odborníků a ekonomů v oblasti zdravotnictví a kontroluje naše zjištění, poskytuje výrobci a zúčastněným stranám další zpětnou vazbu a navrhuje možné slevy z vyjednávané ceny léčiva. Tento postup funguje jako určitý druh dvojité kontroly kvality. V rámci této úrovně jsou o účast požádány také další zainteresované strany, například sdružení lékařů nebo pacientské organizace. V dalším kroku doporučení postupuje na třetí úroveň revizí k Advies Commissie Pakket (v angl. Advisory and Package Committee).
Jaká je úloha této třetí úrovně kontroly?
Ve srovnání s vědeckou poradní radou bere tato komise v úvahu také etické, společenské a další otázky, které je třeba vzít v úvahu. Neskládá se tedy pouze ze zdravotních ekonomů či statistiků, ale i ekonomů zabývajících obecnou ekonomií, filozofů anebo odborníků na lékařskou etiků. Ti poskytují celkový pohled na danou problematiku a zakládají doporučení na skutečné situaci jakou může být např. situace, kdy je pacient, který má k dispozici pouze jeden další lék a i přesto, že je nový lék drahý, může být stejně anebo více účinný, a proto je potřeba ho pokrýt. Vyjadřují se také k možnému vyjednávání o finální ceně léku. Tato komise pak předává doporučení ministerstvu zdravotnictví, které je konečným rozhodovatelem a vede vyjednávání s výrobcem. Celý Zorginstituut Nederland a všechny jeho části působí v tomto systému jen jako poradní orgán. Jak vidíte, náš systém rozhodování není úplně pevně daný a je do něj zapojeno mnoho stran.
Jak probíhají jednání mezi ministerstvem a výrobcem?
Závěrečná jednání mezi ministerstvem a výrobcem jsou utajené z důvodu zachování konkurenceschopnosti mezi výrobci. Nikdo tedy nic neví. Nikdo neví, jaké slevy z ceny byly vyjednány.
V jakém rozsahu disponují znalostmi ekonomie zdravotnictví jednotlivé složky tohoto systému?
Téměř všichni, kromě vrcholných politiků, mají určité znalosti o HTA. Mají představu o určitých základních pojmech jako je analýza nákladové efektivity, incremental costs, ICER, QALYs a další. Finální doporučení Zorginstituut se snažíme psát také co nejvíc srozumitelně.
Liší se tento postup schvalování nějak v určitých případech?
V Nizozemsku může výrobce požádat o výjimku z ekonomické analýzy, a to v případě, že dopad daného léku na rozpočet je menší než 10 milionů EUR. Např. že máte nějaký lék, řekněme pilulku X vhodnou pro 100 pacientů v Nizozemsku, u kterých se odhaduje, že by mohli mít z pilulky X zdravotní prospěch, a náklady na pilulku X jsou 10 000 EUR na jednoho pacienta, celkový dopad na rozpočet je 1 000 000 EUR. V tomto případě není analýza nákladové efektivity povinná a provádí se pouze analýza dopadů. Efektivita tohoto léku však stále musí být dostatečně prokázána. Tímto způsobem je celý proces rychlejší pro výrobce, rychlejší pro rozhodovací orgány a rychleji se tak dostane léčivo k pacientovi. Ekonomické hodnocení také neprovádíme v případě, když je pozorována stejná efektivita mezi novým lékem a kontrolním lékem. V takovém případě se pouze porovnají náklady. Na druhou stranu v některých případech máme k dispozici tzv. metodu stavidla (z angl. sluice procedure). Pokud existuje lék, u kterého se z povahy věci očekává, že bude drahý, jako je nová biologická léčba rakoviny, je povinné u tohoto léku provést analýzu nákladové efektivity. Analýza dopadů v tento moment nestačí.
A co nefarmaceutické intervence?
V případě nefarmaceutických intervencí je proces odlišný. Není tak strukturovaný jako proces schvalování úhrad léčivých přípravků. V našem týmu se na toto specializuje jeden kolega, který součástí akademického oddělení v rámci Zorginstituut. V těchto případech je nákladová efektivita pro rozhodovací proces méně důležitá. Je to proto, že většina těchto intervencí nepředstavuje tak velkou ekonomickou zátěž pro náš zdravotnický systém ve srovnání s náklady na nové léky. Tyto intervence, aby mohly být hrazeny, musí být podloženy modelovou studií, protože v Nizozemsku preferujeme analýzy s celoživotním časovým horizontem. Výsledky efektivity je třeba v modelu extrapolovat na 10, 20, 30 nebo více let. Máme tedy jakousi hybridní situaci. Máte hodnocení založené na studii efektivity a na modelu. V Nizozemsku však většinou ekonomické hodnocení provádějí sami poskytovatelé zdravotní péče, aby se rozhodli, zda investovat či neinvestovat do určitých nových zdravotnických technologií. Jejich analýza je v tomto případě pouze z hlediska zdravotní péče.
Zmínil jste také, že se v procesu schvalování mohou zapojit i další strany?
Ano, a je to opravdu důležité. Jako institut oslovujeme i další strany, jako jsou např. pacientské organizace, které nám poskytují informace o potřebě nové léčby v případě, kdy jsou všechny ostatní možnosti omezené, dostatečně nefungují anebo mají-li naopak dostatek možností a nevidí přínos nové léčby. Snažíme se také zapojit odborníky z daných oborů, a to skrze asociace lékařů a autory léčebných doporučení. Tento pohled nám může poskytnout informace přímo z každodenní praxe. Například lékaři nám mohou poskytnout informace o současných standardech péče, zejména v situaci, kdy výrobce při analýze sám vybírá kontrolní léčivo, výrobci se totiž mohou snadno odklonit od standardní léčby.
Stává se, že i když je nová léčba nákladově efektivní, není hrazena?
Ano. Konkrétním příkladem je program odvykání kouření v Nizozemsku, který není hrazen. Protože pokud se chcete do takového programu odvykání kouření přihlásit, je to mnohem, mnohem, mnohem levnější než kupovat si cigarety. Ceny za vstup do tohoto programu jsou tak nízké, že ho ministerstvo neproplácí, protože pacienti si ho mohou zaplatit sami. Možná je zatím i jiné lobby.
Jak obtížné je pro vaši analýzu získat potřebné údaje z národních registrů?
V naší praxi využíváme vlastní zdroje, jako jsou například údaje o využívání zdravotní péče, počet uživatelů určitých léků anebo náklady s tímto lékem spojené.
Poslední otázka: Jak efektivní je podle Vás nizozemský systém zdravotní péče?
Myslím, že máme dobrý systém zdravotní péče založený na solidaritě. Nezáleží na tom, jestli jste starý nebo chudý, nebo jestli jste nemocný či nikoliv, každý má přístup ke zdravotní péči. V jiných zemích tomu tak není. Máme dobrý systém, pokud jde o efektivitu, hospodárnost a úsporu peněz. Ale možná by se tu a tam daly provést nějaké drobné úpravy, aby byl ještě účinnější a aby se léky dostaly k pacientům rychleji, protože v současné době existují skupiny, které si právě na rychlost procesu stěžují.
Konec rozhovoru
Jak v předchozím newsletteru komentovali situaci ekonomie zdravotnictví v České republice Barbora Decker a Michal Horný, tento obor je v České republice spíše neznámý. Funguje pouze v úzkém rozsahu aktivit Státního ústavu pro kontrolu léčiv v rámci schvalovacího procesu nových léčivých přípravků.
Oproti tomu v Nizozemí je ekonomie zdravotnictví protkána celým systémem na úrovni několika institucí, a slouží jako podpora jeho efektivního fungování. Vedle zmíněného Zorginstituut je to Národní institut pro veřejné zdraví a životní prostředí (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM), obdoba Státního zdravotního ústavu a Nizozemský úřad pro zdravotnictví (Nederlandse Zorgautoriteit, NZa), který zprostředkovává dohled nad efektivním fungováním systému zdravotního pojištění.
Rozdílem je také přítomnost Advies Commissie Pakket, která zastřešuje proces schvalování nových léčiv vzhledem k celospolečenské odpovědnosti rozhodujících orgánů i nad rámec zdravotní perspektivy. Velký benefit můžeme vidět také v aktivním zapojení dotčených stran jako jsou pacientské organizace a odborné společnosti, bez jejichž zapojení ztrácí proces schvalování základ z běžné praxe. V neposlední řadě je prospěšné nastavení podpory i nefarmakologických intervencí, které mohou stejnou měrou pomoci ke zlepšení kvality poskytované péče při současné možnosti snížení nákladů na ní.
***
Matěj Kučera vystudoval všeobecné lékařství na 3. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze a v současné době je doktorandem pod společným vedením na Univerzitě Karlově v Praze a Vrije Universiteit, Amsterdam. Téma jeho diplomové práce je „Prevence demence a související náklady v České republice“. Od roku 2018 působí jako vědecký pracovník na oddělení sociální psychiatrie Národního ústavu duševního zdraví a datový specialista v projektu Destigmatizace, který je součástí reformy psychiatrické péče v ČR. Ve své výzkumné práci se zaměřuje na témata, jako je ekonomie zdravotnictví, epidemiologie duševních onemocnění a psychická a emoční pohoda nadaných dětí.
