“Jde o druhou nejčastější příčinu úmrtí, která se nevyhýbá vůbec nikomu. Mnohdy i kvůli zanedbané prevenci. Osvětová kampaň Poslanecká sněmovna proti rakovině a s ní související tematická výstava… si proto klade za cíl tomuto alarmujícímu trendu čelit. A to lepší informovaností nejen zákonodárců, ale jejich prostřednictvím i širší veřejnosti," uvádí předsedkyně Poslanecké sněmovny Markéta Pekarová Adamová koncem ledna v tiskové zprávě k akci Poslanecká sněmovna proti rakovině. Ještě dále jde třeba praktický lékař Martin Dufek. Dle něj pacienti prostě nechápou, že pro své zdraví nejvíce udělají, kdyby přestali kouřit nebo zhubli. Chybí mu dokonce i společenský tlak na to, aby lidé nebyli obezní. “Domnívám se, že vztah ke zdraví je spíše otázkou výchovy v rodinách či školách než nastavení preventivních prohlídek u lékařů. Řada věcí se dá zlepšit setrvalou osvětou.” Osvěta a edukace nechybí ani v českých strategických dokumentech. Třeba Zdraví 2030 tak mezi příklady hlavních opatření zmiňuje “Edukaci veřejnosti ohledně zdravého životního stylu” zatímco čerstvý Národní kardiovaskulární plán uvádí, že “Úspěšná primární kardiovaskulární prevence má vést ke změnám životního stylu obyvatelstva prostřednictvím edukace, zvýšení zdravotní a nutriční gramotnosti”, a to i proto, že “jako nedostatečnou je nutno vnímat míru edukace mladé a střední generace o zdravém životním stylu a kardiovaskulární prevenci.” Toho chce mimojiné dosáhnout medializací rizik či podporou programů na školách. Je ale osvětová kampaň efektivní odpovědí na zdravotní problémy, které nás trápí?
I přes desítky let znalostí a širokou dostupnost informací o negativních dopadech rizikových faktorů se nezdá, že by se situace jakkoliv měnila k lepšímu. Proč je změna chování v oblasti zdraví tak obtížná? Přesně tuto otázku si klade odborný komentář v časopise Public Health z roku 2016, který shrnuje šest běžných chyb v diskuzích o změně chování v klinickém medicíně i tvorbě státních politik a programů. Právě výsledkem těchto chyb je častý neúspěch dobře míněných snah.
Řešení je jasné - máte obezitu, ta zvyšuje vaše riziko nemocí, musíte zhubnout. Kouříte, přestaňte. Nemůžete pít tolik alkoholu, omezte ho a začněte sportovat. Jednoduché, jasné, selský rozum. Prostě řekněme lidem, co je správná volba, a oni ji budou následovat. Nebo to je složitější?
Představte si, že pracujete v podniku někde za městem. Jídelna nic moc: slané, málo zeleniny, hodně uzenin, tedy rozhodně nic, co by bylo v souladu s představou o zdravém jídelníčku. Jaké máte možnosti? Každý den krabičkovat na druhý den? To je možné, ale někdy zkrátka člověk po večerech řeší jiné věci než oběd na zítra. Možná se dá zajít někam poblíž, ale taky je dost možné, že v okolí je sotva večerka s instantní polévkou, kterou si nemáte ani kde uvařit. Okolní restaurace možná nabízí nutričně vyváženější pokrm, ale za dvojnásobek ceny jídelny. A kolikrát zvládnete odmítnout kolegy, kteří vás lákají na pivo po práci? Jeho potřebu vám ostatně ochotně připomene hned několik reklam, které uvidíte cestou, a dostat se tam nedá jinak než autem, ve kterém tak trávíte více času než na procházce.
Lidské chování není jen otázkou osobního interního rozhodnutí, ale výsledkem souhry mezi zvyky, automatickými podvědomými reakcemi i vědomými volbami, to vše odehrávající se v kontextu širšího sociálního, kulturního i fyzického prostředí. Ignorace komplexnosti světa a přesvědčení, že cesty ke změně chování lidí jsou vlastně jasné a jednoduché, je prapůvodem mnoha prostředků vyplýtvaných na neefektivní kampaně. A také zdrojem výsledného zklamání z jejich nulového dopadu a návazného rezignovaného závěru, že lidé nevědí nebo nemají dost osobní zodpovědnosti a ochoty se sebou něco dělat.
Znalost je jen slabým prediktorem chování. Druhou častou chybou je předpokládat opak. V rámci klinické praxe může fungovat model, kdy si neznalý pacient přichází pro radu k odborně vzdělanému lékaři, který mu poskytne informace o jeho diagnóze a doporučeném postupu. Ale v případě, kdy pacient teoreticky ví, co má dělat, protože to již slyšel mnohokrát, ale z nějakého důvodu to není tak lehké, má další získaná znalost i opakování té staré mizivý dopad.
Znalost o tom, že znalost nestačí, neposkytuje jen anekdotální praxe, ale i výzkum. Review na toto téma tak třeba shrnuje, že sice souvislost mezi finanční gramotností a lepším finančním chováním, ovšem korelace je velmi malá. Obdobně existuje pouze zanedbatelná korelace mezi znalostmi o HIV a používáním kondomu, gramotností v oblasti ústního zdraví a návštěvou zubaře. Dokonce ani metaanalýza intervencí na podporu očkování neukázala, že by edukace o jeho významu nebo vyvracení mýtů, které se očkování týkají, zvýšila počet očkování. Bez zajímavosti není ani to, že odhady možných pozitivních efektů osvěty a edukace odvozené z korelačních studií jsou větší než ty největší účinky získané z intervenčních studií, které edukaci testují. Jinými slovy, v praxi to funguje ještě méně, než by se dalo optimisticky předpokládat.
Zásadním motorem lidského chování je snaha maximalizovat své zisky a radost a naopak minimalizovat ztráty a bolest. Lidé se “přece chovají racionálně” a z pohledu zdraví je jistě racionální držet zdravý životní režim, nepít alkohol, pravidelně cvičit, spát 8 hodin denně a zbytečně se nestresovat. Přesně z tohoto předpokladu vychází kampaně upozorňující na rizika spjaté s chováním či zdravotním stavem (např. nemoci spojené s obezitou) a tím edukací zasažené jednotlivce motivovat ke změně (zhubnutí). Je to efektivní? Moc ne.
I přestože uvedený model funguje teoreticky dobře, nezdá se, že by fungoval v reálné praxi. Většina kuřáků chce s kouřením přestat a ví, že by to bylo správné, ale kouří dál či si prochází opakovaným zklamáním z neúspěšných pokusů o skončení. Mnozí lidé s obezitou permanentně zkouší různé dietní režimy ve snaze shodit nadbytečná kila, přesto jde ale obvyklá trajektorie váhy spíše opačným směrem.
Diskrepance mezi teorií a praxí pramení především z toho, že velká část zlozvyků není výsledkem jednorázového informovaného rozhodnutí, ale vychází z komplexní sociální situace, návyků, rutiny. Lidé mají výrazně barvitější motivace pro své chování než jen čistý rozum - mohou se chovat altruisticky, provádět hlouposti z lásky, vášně i čisté dětinské radosti. Nikdo z nás nechodí permanentně s kalkulačkou na výpočet nákladové efektivity každodenních rozhodnutí.
I přes nerozumný základ lidskosti ale není ani moudré předpokládat, že lidé nedržící se zdravých návyků se chovají neracionálně. Mnohá nezdravá rozhodnutí jsou výsledkem promyšleného kalkulu. Komentář sám zmiňuje příklad výzkumu žen-kuřaček nacházejících se ve velmi náročných socioekonomických podmínkách. I přestože měly problémy najít peníze na běžné výdaje, na cigarety se prostředky vždy našly. Když se jich výzkumníci ptali proč, odpověď byla jednoduchá - posezení u cigarety bylo jejich jedinou příležitostí, jak si během konstantně stresujícího dne dopřát nějakou čistou radost. I ekonomicky výše postavení lidé si jistě vzpomenou na situace, kdy jim intoxikace alkoholem poskytla dlouho vyprávěné pozitivní zážitky či nové kontakty, přestože sebou zároveň přináší riziko srdečních nemocí, poškození mozku či rozvoje rakoviny. Obdobně není těžké si představit situaci ženy, která by i ráda jedla zdravěji. Ale jedno dítě nejí toto, další zase ono a manžel stropí scénu pokaždé, když nedostane dostatečně velkou a tučnou flákotu. Ano, může vařit každý den čtyři večeře, ale asi spíše uvaří to, co sní každý - a ušetřený čas věnuje dětem. Jejich radost a rozvoj je pro ni zkrátka vyšší hodnotou než její vlastní štíhlá postava. Je snad takové rozhodnutí čistě nerozumné?
I v Česku se objevuje argumentace, že problém s mírou obezity v populaci je třeba vyřešit edukací, podobně jako jsme vyřešili kouření. Ale vyřešili? Za snížení počtu kuřáků nevděčíme pouze edukaci o dopadech kouření na zdraví, ale kombinaci zdanění, regulace marketingu i omezení kouření na veřejnosti. Spíše v reakci na reálně nižší dostupnost cigaret a tedy “nucenou ochotu” kouření omezit se pak kouření stalo společensky nežádoucí. Lidé se změnili v reakci na okolní praxi, nikoliv praxe na základě lidských znalostí. To koneckonců dokládá i fakt, že ke změně došlo až mnoho desítek let poté, co byly k dispozici dostatečné odborné znalosti o smrtelných důsledcích kouření. Ke zlepšení návyků nevedla osvěta, ale víceúrovňová strategie regulace tabáku, včetně požadavků vyšší zodpovědnosti po výrobcích, kteří na prodeji zdraví poškozujícího produktu vydělávají, a nikoliv jen po uživatelích. Něco podobného budeme potřebovat, pokud chceme skutečně vyřešit i epidemii obezity či české alkoholické “nehmotné dědictví”. Neznamená to, že informační kampaně jsou k ničemu - spíše, že jsou k ničemu, pokud jsou aplikované jako jediné opatření a ne jakou součást širší promyšlené strategie.
Tuto zkušenost potvrzuje i minulý rok publikované review věnované efektivitě různých opatření na změnu chování. To rozdělilo intervence cílící na změnu zdravotního chování do dvou skupin - individuální intervence a sociálně-strukturální intervence. Na základě důkazů o jejich účinnosti je pak škálovalo od zanedbatelného efektu až po střední či velký dopad na změnu chování.
K individuálním intervencí patří právě edukace cílící na posílení znalostí či postojů, ale i intervence posilující zdravotní dovednosti nebo návyky. Intervence cílící na znalosti skončily nemilosrdně v kategorii “zanedbatelného dopadu” (negligible effects), jediná kategorie intervencí, která se dostala ke střednímu dopadu, pak byly programy snažící se přímo o změnu návyků (habits). Návyk je opakované chování, které děláme automaticky, podvědomě a se kterým je obtížné přestat i v případě, že už nám nepřináší užitek. V rámci podpory zdraví existují intervence, které se snaží “natrénovat” si nový automatismus či odnaučit ten zajetý. Jejich efekt není vždy takový, jaký čekáme a jaký bysme si přáli, z individuálních intervencí jsou ale jediné, u kterých se zdá, že výrazněji fungují.
Jako účinnější se tak jeví spíše druhá kategorie intervencí. Sociálně-strukturní intervence cílí na širší determinanty chování a zahrnují třeba právní sankce, upomínky, práci s incentivami a především, ovlivňují dostupnost volby. Právě podpora snazšího přístupu ke zdravým volbám a snížení dostupnosti těch nezdravých se pak jeví jako intervence s největším účinkem. Vychází z předpokladu, že vlastnosti prostředí mohou omezovat a spoluutvářet naše chování. Víme, že zdanění slazených nápojů ovlivňuje jejich složení i spotřebu. S dostupností pracuje i celá řada opatření doporučených pro snížení negativních dopadů konzumace alkoholu, jako zdanění vázané na obsah alkoholu, omezení prodeje na specializované obchody či možnost koupit alkohol jen ve vyhrazených časech. A takové intervence se nemusí týkat jen životního stylu - třeba opatření zvyšující dostupnost očkování skrze poskytnutí dopravy do očkovacího centra nebo zpřístupnění možnosti se nechat očkovat přímo v blízkosti běžného života uživatelů, dle autorů studie zvyšuje proočkovanost v populaci dvojnásobně.
Efekt není možné s jistotou predikovat. I přestože máme nějaké znalosti a předpoklady, na základě kterých se domníváme, že daná intervence by měla být funkční, je vždy důležité neopomenout řádnou evaluaci jakéhokoliv nově implementovaného programu. I zdánlivě bezproblémové nápady mohou přinést nečekaně negativní efekty. Z paměti se mi vybavuje třeba příklad britské intervence cílící na chování rizikových adolescentů. Semináře věnující se rizikovým látkám či bezpečnému sexu zněly jistě jako dobrý nápad, ale jen do momentu, kdy se v rámci evaluace ukázalo, že zvýšily riziko nechtěného otěhotnění mezi pubertálními účastníky, kterým společné semináře poskytly především unikátní možnost se “efektivně seznámit”. Jen díky poctivě odvedené pilotní evaluaci před jejich rozšířením do dalších lokalit byl tento efekt odhalen dříve, než napáchal plošné škody. Evaluace dopadů i zapojených procesů je ale bohužel další věcí, která ze státních programů a plánů “nějak vypadává”. Prakticky žádná intervence v oblasti veřejného zdraví v Česku není robustně vyhodnocována.
Svůj význam ale může mít i odpoutání se od obvyklého fokusu na blízké rizikové faktory v podobě individuálních návyků a posunout se v úvahách směrem ke vzdálenějším příčinám. Je velmi těžké přesně předpovědět budoucí reakce a dopady, ale pochopení předcházejících podmínek nám může dát užitečný návod na to, co se dá zkusit.
Politika v oblasti veřejného zdraví je založena na poznání, že malé změny v chování jednotlivců mohou vést k významnému zlepšení zdraví celé populace. Naším cílem by tak měla být především snaha vytvořit si fyzické i společenské prostředí, ve kterém zdravotně žádoucí volby budou ty nejsnazší, nejdostupnější a nejpřijatelnější a nestojí jim v cestě preventabilní překážky. Všeobecné zaměření na edukaci obyvatel proto téměř jistě nebude hrát dostatečně silnou roli ve zlepšení zdravotního stavu naší populace.
