Centrum ekonomických a tržních analýz (CETA) představilo 17. 10. 2024 studii k potenciálu doplňkové zdravotní péče a doplňkového připojištění v ČR (tisková zpráva CETA a celý text zde).
Iniciativa pro efektivní zdravotnictví (IEZ) považuje otázku kvalitní a dostupné zdravotní péče za klíčovou a vítá odbornou diskuzi o možnostech, jak situaci v českém zdravotnictví zlepšit, i vzhledem k pomalému tempu potřebných změn v posledních let. Studie CETA však obsahuje mnoho částí a doporučení, která nejsou robustní, nereflektují závěry citovaných zdrojů a mohou v nejhorším scénáři veřejné zdraví v ČR i zhoršit. V duchu konstruktivní kritiky proto přinášíme reakci z pohledu členů IEZ, kterým záleží na kultivaci veřejné diskuze o budoucnosti našeho zdravotnictví.
Studie CETA představuje obsáhlý dokument, který je vybaven poměrně robustní deskriptivní částí. Tým IEZ však vnímá velké nedostatky v analytické části studie, která často extrapoluje závěry, které jsou v některých aspektech problematické, někdy však i zjevně tendenční. Právě analytická část (se svými doporučeními) bohužel působí prvoplánovým dojmem, který by mohla zvrátit např. kvalitně zpracovaná analýza nákladů a přínosů. Kolektiv autorů CETA deklaruje nezávislost na České asociaci pojišťoven (ČAP), která vznik studie finančně podpořila. ČAP sdružuje 25 členů reprezentujících více než 98 % českého pojišťovnického sektoru. Ačkoliv respektujeme deklarovanou nezávislost, považujeme za klíčové na tento fakt čtenáře studie upozornit.
Samotná analýza vycházející z velmi zjednodušené extrapolace na základě vybraných reálií ze zahraničí a “vyvrácení mýtů” dochází k závěru, že "dobrovolné zdravotní pojištění, které je doplňkem veřejného zdravotního pojištění (nikoliv jeho náhradou!), může do sektoru zdravotnictví v České republice přinést nové finanční zdroje, zvýšení efektivity, pozitivní dopady na trh práce a produktivitu práce, zlepšení zdravotního stavu obyvatel či duševního zdraví zdravotnického personálu, a to jako tzv. paretoefektivní změnu, tedy bez snížení rozsahu a kvality péče těch, jež zůstanou jen v povinném systému veřejného zdravotního pojištění a dobrovolné doplňkové připojištění neuzavřou.” Ačkoliv autoři studie deklarují analytickou nezaujatost, sami přiznávají, že jsou “již od úvodních řádek přesvědčeni“ o tom, že systém dobrovolného připojištění je správnou cestou vpřed a neohrozí zranitelné skupiny obyvatel ČR.
Sama deskriptivní část studie není fakticky problematická, ale v některých ohledech zjevně opomíná důležité souvislosti, např. malý počet obyvatel ČR, kteří díky relativně dobré finanční dostupnosti nevykazují překážky v přístupu k péči dle příjmů, jak je to běžné ve většině vyspělého světa (Graf 1). Studie také nezdůrazňuje skutečnost, že horší zdravotní stav je ve všech zemích světa spojen s nižším příjmem a vzděláním (popř. horším životním prostředím ve vyloučených lokalitách), a že jakékoliv překážky v dostupnosti tak téměř jistě nejvíce negativně ovlivní zdraví těch, kteří jsou již nyní v horším zdravotním stavu.
V našem komentáři se zaměřujeme prioritně na oblasti, které poskytují doporučení a činí závěry na základě odborných zdrojů, které většina čtenářů studie CETA nebude pravděpodobně zkoumat. Poskytujeme také zpětnou vazbu k ekonomické analýze, která se pokouší o “kvantifikaci vybraných dopadů, které dle empirických studií je možné spojit se zdravotnickými systémy s vyšší mírou spoluúčasti privátních zdrojů na financování”. Přesto není náš komentář vyčerpávající: studie obsahuje mnoho dalších problematických pasáží, které by měly být předmětem pečlivé analýzy.
Jednou z předností doplňkového pojištění je podle studie CETA snížení čekacích dob na zdravotní péči: “Naopak ve Velké Británii se ukazuje, že regiony s vyšším pokrytím doplňkovým připojištěním mají v průměru o 2,5 % nižší čekací doby na plánované operace (NHS, 2019).” Pokud se však podíváme na data komplexněji, musíme se zamyslet, odkud časové úspory pochází a jestli toto zrychlení přístupu u některých poskytovatelů není na úkor rostoucích čekacích dob všude jinde. Dle šetření IPSOS a analýzy BBC jsou hlavním důvodem pro využití soukromých poskytovatelů právě dlouhé čekací doby v rámci NHS (Graf 2). V systému, který nezvyšuje efektivitu, budou téměř vždy kratší čekací doby jedněch znamenat delší čekací doby druhých.
Silnější by byla argumentace australskou studií v uznávaném časopise Health Economics, která poukazuje na malé snížení čekacích dob ve veřejných nemocnicích v důsledku soukromého připojištění. Sama studie však dospěla k závěru, že nejde o velmi praktické řešení dlouhých čekacích dob a je potřeba investovat do efektivity a dostupnosti pro širokou veřejnost ("... the practical significance of this effect is limited, if not negligible, despite its statistical significance. The small effect suggests that raising PHI coverage with the aim to taking the pressure off the public system is not an effective strategy in reducing waiting times in public hospitals. Alternative policies aiming at improving the efficiency of public hospitals and advancing equitable access to care should be a priority for policymakers."). K podobným závěrům došly i další studie.
Je tedy žádoucí, abychom legalizovali rozevření nůžek v dostupnosti zdravotní péče, zejména pro nízkopříjmové obyvatelé ČR, a to obzvláště v situaci, kdy české zdravotnictví patří mezi nejlépe fungující systémy v oblasti dostupnosti péče, jak ukazuje Graf 1 výše?
V analýze CETA jsme nenašli dostatečnou evidenci pro tvrzení, že připojištění neohrozí právě nejvíce zranitelné. Argumentace na straně 55, která se opírá o záruku zakotvení v zákonném nároku, je podle nás absolutně nedostatečná (i nyní jsou v dostupnosti a kvalitě péče značné rozdíly, byť by tomu tak dle právních předpisů nemělo v ČR být). Pokud nedojde k navýšení počtu lékařů, jejich efektivity či počtu odpracovaných hodin, logicky může být prostor pro "předplatitele" vytvořen jedině tak, že neplatící dostanou termíny později. Takové opatření nevyhnutelně vede ke snížení dostupnosti péče pro nízkopříjmové obyvatele. Je pravdou, že se tito obyvatelé mohou následně bránit oficiální justiční cestou, ale vymahatelnost takových nároků bude vždy nízká.
Reforma systému veřejného zdravotnictví je v ČR potřeba, ale není správné snížit dostupnost péče pro nízkopříjmové obyvatele ČR a prodávat to za úspěch. Obzvláště v případech návrhů s velkým socioekonomickým přesahem je potřeba situaci analyzovat obzvláště pečlivě.
Autoři studie na několika místech studie akcentují potřebu nových zdrojů v rámci systému financování zdravotní péče. Na straně 57 se dočteme, že ČR je 4. zemí v žebříčku zdravotních systémů nejvíce závislých na veřejných zdrojích. Na druhou stranu však autoři již neodkazují na další zajímavé srovnání - jak ukazuje Graf 3, podíl přímých úhrad domácnostmi na zdravotní péči jako podíl jejich ročního příjmu (ten činí 2,7%, tedy o něco méně, než je průměr zemí OECD, který činil v roce 2021 3,3%, a dokonce jen o 0,1% nižší než v USA, kde je zdravotnictví velmi fragmentováno a je hrazeno z mnoha různých zdrojů).
Musíme si však položit dvě zásadní otázky: 1) Jaký vliv má podíl přímých úhrad za péči na výsledky zdravotnictví (a kvalitu života v dané zemi)? a 2) Může doplňkové připojištění řešit skutečné strukturální problémy a finanční stabilitu českého zdravotnictví?
Ekonomové již desítky let debatují o tom, jak efektivní jsou veřejné a soukromé zdroje v různých oblastech lidské činnosti. Ve zdravotnictví však neplatí automatická poučka, že soukromé zdroje mají pozitivní vliv na zdraví populace.
Ve studii CETA také není prezentována dostatečná evidence pro tvrzení, že nové (resp. soukromé) zdroje domácností povedou k lepším výsledkům. Pokud například srovnáme naději na dožití v zemích OECD a podíl přímých plateb domácností na zdravotní péči, můžeme dokonce pozorovat slabě negativní trend, jak ukazuje Graf 4 (tato analýza má však jen omezenou hodnotu, je potřeba zkoumat detaily v každém individuálním systému zvlášť ). Například studie, které se věnovaly privatizaci nemocnic v zemích jako USA, Itálii, Švédsku, Německu, Chorvatsku a dalších, pak poukázaly na “cream skimming” - soukromí poskytovatelé (částečně mnohdy placení ze soukromých zdrojů) mají tendenci si vybírat profitabilnější pacienty, většinou na úkor veřejného zdraví. Závěry robustní zahraniční evidence se tak rozcházejí se závěry studie CETA.
A pokud by důvodem připojištění nemělo být zlepšení veřejného zdraví, můžeme jej považovat alespoň za dílek ve skládačce k lepší finanční udržitelnosti systému? Ve studii CETA k tomu také nejsou dostatečně silné argumenty.
Studie CETA sice velmi přímočaře odhaduje, že připojištění by do systému přineslo dalších 4,91 mld. Kč navíc (strana 51), a to na základě extrapolace německých dat (a dokonce jen 77 miliónů podle “norského modelu” a 817 milionů podle “francouzského modelu”). V roce 2025 však bude české veřejné zdravotnictví hospodařit s téměř 530 miliardami korun (a společně s ostatními zdroji tak bude převyšovat 600 miliard v nákladech na zdravotní péči všech obyvatel ČR), tedy jednalo by se maximálně o 0.8% ve vyšších příjmech systému, a to s nejistými dopady na jeho fungování.
Dalším důležitým faktem zůstává, že české zdravotnictví není bez finančních zdrojů (byť jsme stále o 1-2% pod průměrem zemí OECD ve výdajích za zdravotní péči na HDP), ale neumí s nimi dobře pracovat. Jinými slovy, navýšení zdrojů o 77 mil., 817 mil. či 5 miliard Kč samo o sobě nebude garantovat lepší kvalitu či dostupnost.
Jak zmiňují autoři studie CETA, v dalších dvou dekádách nás čeká bezprecedentní stárnutí populace, které se dotkne zvýšení poptávky po péči, tak i snížení nabídky péče z důvodu nižšího počtu lékařů. Systém doplňkového připojištění, jak je popsán ve studii CETA, nenabízí systémová řešení těchto problémů. Důležitějšími změnami, které mohou zvýšit efektivitu lidských a finančních zdrojů, by tak bylo spíše odstranění byrokratické zátěže zdravotníků (vč. digitalizace systému), lepší využití vysoce kvalifikované práce lékařů (a delegace některých rolí na nelékařských personál), pružnější systém postgraduálního vzdělávání lékařů, zvýšení procesní efektivity v nemocničních provozech, optimalizace lůžkového fondu napříč sítí zdravotních poskytovatelů v ČR a mnoho dalších. O tomto všem píšeme pravidelně na našem webu.
Pokud si klademe za cíl posoudit efekty regulatorních intervencí typu zavedení doplňkového pojištění v určité zemi (jako v modelových systémech použitých ve studii), je zapotřebí posoudit jejich kauzální efekty. Konkrétně by bylo nutné vycházet ze studií, které pomocí vhodných ekonometrických metod očistily případné vlivy dalších proměnných na výši či typu odvodů a s nimi spojených příjmů zdravotního systému. V absenci této empirické opory není možné zakládat argumentaci jen na prostém vynásobení teoretických odvodů a počtu pojištěnců v ČR. Autoři studie sami přiznávají, že přenositelnost zahraniční zkušenosti je jen omezená – v tomto případě je ale na pováženou, zda je vhodné závěry tohoto typu vůbec prezentovat.
Argument studie CETA, že systém doplňkového připojištění přináší ve svém důsledku zkvalitnění systému zdravotní péče, považujeme za slabý. Pro dané tvrzení nejsme ve studii schopni identifikovat dostatečnou evidenci. Dokonce lze uvažovat nad scénářem, kdy soukromé připojištění (které musí generovat zisk), povede k navýšení byrokratické zátěže pro pacienty i poskytovatele, a zvýší tak komplexitu systému, aniž by napravilo jakékoliv strukturální nedostatky. Vyšší komplexita pak může být překážkou zejména pro méně vzdělané a chudší obyvatele naší země, kteří už nyní žijí v nižší kvalitě života a hlavně, umírají dříve, než bohatší a vzdělanější z nás (Graf 5). V ČR tento rozdíl přesahuje 10 let.
Studie CETA se snaží vyvracet i několik mýtů, není však jasné, jestli se nejedná spíše o rétorické cvičení, které neodráží reálnou evidenci.
CETA se například odkazuje na Listinu základních práv a svobod či Zákon o veřejném zdravotním pojištění, nereflektuje však skutečná data o nerovnostech v kvalitě péče, které vykazuje např. Portál ukazatelů kvality zdravotních služeb Kanceláře zdravotního pojištění ČR pro nemocniční i ambulantní péči. Data o čekacích dobách na péči nejsou pro ČR systematicky sbírána, ale záslužnou práci udělala některá média, která se o sběr dat pokusila.
Studie dále vyvrací “mýtus”, že připojištění nepovede ke kanibalizaci veřejného zdravotního pojištění. Z mnoha zemí však víme, že se veřejné systémy často starají o složitější a nákladnější pacienty, bylo by proto s podivem, pokud by připojištění a související "konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče” vedla automaticky ke zlepšení dostupnosti a kvality pro celou populaci. Spíše by se tak jednalo o legalizaci dvoukolejného systému zdravotní péče v naší zemi. Navíc by se zřejmě jednalo o nevratnou změnu, na kterou by si mnozí z nás brzy zvykli, i kdyby se později ukázalo, že to některé skupiny obyvatel ohrožuje v kvalitě či dostupnosti péče.
Další vyvrácené “mýty” se zakládají na podobné kvalitě a síle evidence a rádi se jim budeme věnovat v dalších výstupech IEZ, neboť je potřeba jim věnovat daleko hlubší analýzu, než jakou prezentuje studie CETA.
Ačkoliv se studie chce zaměřovat na připojištění, sama sklouzává i dalším důležitým konceptům, např. ke spoluúčasti (strana 44 a dále). Podle autorů totiž “studie ze zemí s vyšší mírou zapojení privátních zdrojů ve zdravotnictví, kde doplňkové připojištění hraje k veřejnému pojištění substituční nebo komplementární roli, potvrzují pozitivní efekty na přemýšlení lidé o nákladech, které jejich jednání způsobuje jim samotným.” Citované studie však takové závěry dostatečně nepodporují, někdy tomu je spíše naopak.
Například autoři citované japonské studie, která má dokládat, “že lidé s vyšší finanční gramotností jsou častěji zapojeni do preventivních zdravotních opatření, což může být spojeno s lepším pochopením důležitosti prevence a zdravotních rizik“ sami poukazují na to, že nenašli žádný statisticky významný efekt (“our study found that financial literacy and financial education had no association with health check-up behavior in Japan.”). Z výsledků studie je pak patrné, že účast na preventivních prohlídkách predikovaly spíše demografické faktory jako pohlaví, věk nebo rodinný status či rizikové chování (např. kouření), tedy faktory, které jsou jen těžko adresovány doplňkovým pojištěním, ale souvisí právě spíše s celkovou socioekonomickou situací. Motivovat pacienty k účasti na preventivní péči je jistě žádoucí, pravděpodobně ale existují efektivnější a spolehlivější způsoby, které s sebou navíc nesou menší míru rizika zvýšení zdravotních nerovností.
Z dalšího zdroje, který se nedotýká připojištění, ale spoluúčasti, pak autoři na základě internetové studie mezi 160 dospělými v USA došli k závěru, že “nebyl zjištěn statisticky významný vztah mezi finanční gramotností pacienta a zapojením pacienta; navíc ani moderační efekt finanční odpovědnosti pacienta a sdíleného rozhodování s finanční gramotností nebyl statisticky významný”. Studie CETA pak používá tento zdroj pro závěr, že “vyšší míra finanční odpovědnosti přiměla některé jednotlivce k lepšímu porozumění jejich zdravotnímu pojištění a výdajům na zdravotní péči, což vedlo ke zvýšené finanční a zdravotní gramotnosti.”
Takto nízká kvalita práce se zdroji je extrémně problematická a není v silách většiny čtenářů studovat každý ze zdrojů individuálně, jak to udělal tým IEZ. Upozorňujeme proto na tuto skutečnost, jakkoliv se nejedná o podpůrné argumenty pro připojištění, tedy jiný koncept, než je spoluúčast samotná.
Iniciativa pro efektivní zdravotnictví podporuje racionální debatu o reformách, které potřebuje české zdravotnictví, a neodmítá a priori žádné daty podložené návrhy, ani ty, které navrhují větší zapojení soukromých zdrojů v českém zdravotnictví. V analytické části studie CETA však nebyly předloženy silné argumenty pro jakoukoliv přijatelnou formu systému připojištění, která by ve svém důsledku nevedla k ohrožení dostupnosti péče pro obyvatele ČR, jak k tomu dochází v mnoha jiných zemích, kde takové systémy existují. Taktéž nebylo možné identifikovat evidenci, která by doložila lepší výsledky zahraničních systémů s již funkčními prvky doplňkového připojištění ve sledovaných proměnných. Existence šedé ekonomiky v českém zdravotnictví není sama o sobě důvodem takový systém legalizovat, ale naopak hledat důvody, proč k tomu dochází a jak můžeme situaci zlepšit pro celou populaci, ne pouze pro ty, kteří si zaplatí navíc.
Kvalitu analytické části studie CETA, jakož i její práci s odbornými zdroji, považujeme za hrubě nedostatečnou pro tolik potřebnou veřejnou diskuzi o tom, jak udržitelně zvýšit efektivitu a kvalitu českého zdravotnictví.
