Během posledních měsíců jsem se setkával s mnoha experty z různých oblastí českého zdravotnictví a téměř všichni zmiňovali svou frustraci z toho, že problémy, které byly zřejmé před dvaceti lety, jsou s námi stále, a Česko stále patří na chvost Evropy v oblasti kvality života a efektivity zdravotnictví. Ačkoliv se za poslední dvě dekády objem prostředků na zdravotnictví navýšil velmi výrazně a Česko patří mezi premianty ve finanční dostupnosti péče, v oblasti udržitelnosti systému jsou nyní velké rezervy, které se prohloubí v souvislosti se stárnutím populace. Máme jen několik let s tím něco udělat, než začne kvalita a dostupnost péče velmi výrazně upadat.
Tržní selhání je problémem definujícím zdravotnictví po celém světě
Když v 60. letech 20. století psal své dílo Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care americký ekonom Kenneth Arrow, zřejmě doufal, že poznatky ekonomické vědy se promítnou do lepší organizace zdravotní péče ve Spojených státech a dalších zemích světa. Místo toho se tržní selhání, která popsal, projevují s rostoucí vervou jak v USA, tak v mnoha dalších zemích (včetně Velké Británie, Česka a dalších zemí).
Jedním z nich je tzv. ‘problém zastoupení’ (principal-agent problem) – ten, který poskytuje služby (agent), může mít konflikt zájmů a sledovat jiné výsledky, než ten, komu je poskytuje (principal). Ve zdravotnictví se jedná typicky o vztah pojišťovna – poskytovatel péče a poskytovatel péče – pacient. Zatímco v prvním vztahu lze mluvit o nesouladu zejména mezi zájmy pojišťoven a poskytovatelů (plátci sledují “cenu za výkon” ve vztahu k přímým nákladům na zdravotní péči, poskytovatelé se mohou snažit maximalizovat svůj prospěch nebo poskytnout individuální přístup pacientům, a nemusí sledovat efektivitu přímých nákladů na péči), ve druhém vztahu jde o nesoulad mezi ekonomickými zájmy poskytovatele a klinickými zájmy pacienta (poskytovatel se může snažit maximalizovat svůj zisk, který nemusí vést k nejlepším klinickým výsledkům pro pacienta či objektivním společenským benefitům).
V důsledku tohoto problému a souvisejících selhání (zejména informační asymetrie a morálního hazardu) se tak nemůžeme divit, že plátci kladou důraz na krátkodobé finanční úspory (a neinvestují tak např. do prevence či intervencí, jejichž benefity jsou hlavně společenské, například v oblasti menšího počtu pracovních neschopností či vyšší produktivity a kvality života pacientů), a že poskytovatelé nemají motivaci ke sdílení dat, koordinace péče mezi praktiky a specialisty, či lepší komunikace s pacienty (např. v oblasti primární péče chronických chorob, včetně zátěže obezity, alkoholismu a nedostatku fyzické aktivity).
Jak na to?
Tyto problémy nejsou unikátní pro české prostředí. Aktivit, které pomohou nesoulad ekonomických incentiv řešit, existuje několik.
V první řadě je nutné daleko lépe analyzovat data o kvalitě a účinnosti zdravotní péče: pacienti a pojišťovny potřebují více informací o kvalitě a efektivitě poskytované zdravotní péče, aby mohli rozhodovat o nejlepších léčebných možnostech a lékaři aby byli motivováni k poskytování kvalitnější péče.
Za druhé je nutná daleko výraznější podpora výzkumu, analýz a inovací v oblasti zdravotní péče: tuto roli může hrát částečně ÚZIS a částečně (snad) reformovaný Státní zdravotní ústav, ale podpora akademického výzkumu a práce datových novinářů je pro transparenci a kvalitu veřejné diskuze klíčová. Vzdělání mladých lidí v příbuzných oborech a investice do nových výzkumných skupin na světové úrovni se nám může několikanásobně vrátit. Daleko větší podpora je také nutná u pilotních inovativních řešeních, která mohou být po prokázání své efektivity adoptovány napříč systémem (např. po vzoru německé iniciativy DiGA).
Za třetí, lepší regulace kvality a omezení monopolního chování mohou zajistit, že významní hráči (včetně pojišťoven a velkých nemocnic) nevyužívají své dominantní pozice na trhu na úkor veřejného prospěchu – např. v oblasti snižování dostupnosti a kvality péče v regionech či investicemi pouze do vysoce ziskových aktivit na úkor méně ‘sexy’, přesto však významných programů, např. v oblasti veřejného zdraví.
Za čtvrté, musíme hledat způsoby, jak zvyšovat efektivitu poskytování zdravotní péče, mj. sdílením nejlepších příkladů (best practices), skutečně moderním vzděláváním lékařů a ostatních zdravotníků, využitím nelékařských poskytovatelů zdravotní a sociální péče (lékárníků, zdravotních sester a nových profesních kategorií, které v zahraničí běžně fungují, např. pacientských navigátorů), a využitím dat a analýz odborníků v oblasti ekonomie zdravotnictví, sociologie, psychologie či komunikace.
V neposlední řadě bychom měli usilovat o zlepšení finančního managementu v oblasti zdravotnictví, a to jak na národní, tak regionální a lokální úrovni. To by mj. mělo omezit velké nerovnosti v objemu prostředků, kterých se dostává mnoha regionům Česka, které již tak trpí strukturálními problémy. Zároveň bychom měli sledovat výkon poskytovatelů v oblastech, které nyní neměříme – např. otázku kvality života pacientů a jejich rodin – a odměňovat je za intervence, které vedou nejen k přímým ekonomickým, ale i dalším společenským benefitům.
Motivační elementy jsou potřeba na všech úrovních
Jak je z výše uvedeného zřejmé, současné nastavení motivačních elementů je nedostatečné k tomu, aby k tržním selháním docházelo v co nejmenší míře a kvalita a dostupnost péče se dlouhodobě zlepšovala. Veřejná diskuze o společenských prioritách ve zdravotnictví je klíčová a měla by zahrnovat jak odborníky z mnoha oblastí, tak širokou veřejnost: preference a potřeby různých skupin obyvatel se výrazně liší a porozumění jim nám může pomoci najít skutečně efektivní řešení problémů, které je tíží nejvíc.
Na velkou politickou reformu však nečekejme – každý rok, který ztratíme, snižuje dlouhodobé dopady jakýchkoliv pozitivních změn a může vést k radikálním řešením, která budeme činit ze zoufalosti, ne na základě kvalitní analýzy a důstojné společenské debaty.
(Shrnutí přednášky, která proběhla v Národohospodářském ústavu AV ČR 19. 4. 2023)
