V posledních měsících se různý typ finanční participace občanů na zdravotní péči – od spoluúčasti po nadstandardy – skloňuje čím dál tím častěji. Ačkoliv by oba mechanismy zřejmě byly atraktivní z hlediska příjmů do rozpočtu veřejného zdravotního pojištění, které je v pomalu rostoucím deficitu, jejich zavedení samo o sobě strukturální problémy zdravotnictví nevyřeší.
Nepleťme si pojmy
Ačkoliv diskuze o spoluúčasti, připojištění a nadstandardech vede k silným prohlášením ze strany ministra zdravotnictví („Do hry by se měly vrátit nadstandardy a možnost komerčního připojištění“) nebo odborů („Podle odborového svazu je tento návrh asociální“), málokdo zatím definoval, jak by mohly v budoucnu vypadat. Začněme tím méně koncepčním.
Nadstandardy jsou menším zdrojem příjmů, ale mohou zvětšit nerovnosti
V českém prostředí bychom hrubě mohli mluvit o klinických a neklinických nadstandardech. Zatímco ty první jsou velmi složitě realizovatelné vzhledem k právnímu zakotvení systému, neklinické nadstandardy již u nás existují. Za soukromý pokoj si často připlatit můžeme i nyní, to ale příjmy poskytovatelů nevytrhne (jedná se o částky, které jsou často velmi malé ve srovnání se samotnými klinickými náklady – například cena za porodní a poporodní péči se pohybuje kolem 40.000 korun).
Je těžké si představit, o kolik by se poplatky musely zvýšit, aby se jednalo o významný zdroj příjmů (poskytnutí nadstandardu má své náklady, proto se nejedná o čistý příjem poskytovatelů, a ne všichni jej využijí). Jít cestou nadstandardů podobně jako ve stomatologii navíc může vést k selektivní reakci ze strany poskytovatelů a k oslabení dostupnosti a kvality péče pro běžného pacienta.
Z pohledu efektivity a kvality by bylo lepší neklinické standardy zvedat postupně pro všechny, což by mohlo vést k většímu komfortu pacientů i zdravotníků, včetně lepšího stravování a dalších oblastí (např. investice do kvalitního stravování se nám dokonce mohou vrátit v lepších klinických výsledcích pacientů, a nemusí stát o mnoho více, jak ukázala Nemocnice v Havířově). Větší důraz na nadstandardy nicméně finanční solvenci nevyřeší a naopak povede k prohloubení rozdílů, které existují mezi zařízeními a obory medicíny.
Spoluúčast bychom museli postupně zvyšovat, kvalitu to ale nezvýší
Argumentem pro finanční spoluúčast pacientů je princip „morálního hazardu“ – to, co je zdarma nebo levné, máme tendenci nadužívat, a regulační poplatky by teoreticky snížily zbytečné návštěvy a zároveň přivedly nové zdroje do systému. Tento princip funguje v mnoha kvalitních systémech, od Skandinávie po Švýcarsko, tam ale aktivně řeší otázky, které české zdravotnictví stále pálí. Tím, že z podstaty věci zdravotnictví hospodaří s omezenými prostředky (finančními a personálními), samotné navýšení příjmů povede k jejich absorpci systémem bez výrazného zlepšení kvality a dostupnosti péče. Tyto příjmy navíc mohou mít nezamýšlené důsledky.
V roce 2021 český systém veřejného zdravotního pojištění hospodařil s deficitem 0.99% z celkových výdajů 405 miliard korun. Krátkodobě by spoluúčast ve výši několika stovek korun na pacienta takový deficit vyřešila. Problém je však dlouhodobý – deficit systému pravděpodobně poroste – a s tím by musela růst i spoluúčast. Do roku 2030 můžeme podle Českého statistického úřadu čekat 10% nárůst počtu obyvatel nad 65 let věku, a do roku 2050 pak 42% nárůst, a s tím i poměrný nárůst nákladů a deficit rozpočtu (i po zohlednění valorizace na základě inflace).
Jinými slovy, postupně bychom spoluúčast museli zvyšovat, aniž bychom jakkoliv vytvořili tlak na kvalitu za peníze, které do systému přichází. Spoluúčast bude sice dlouhodobě zřejmě nutná – ale zavádět ji nyní, dokud je systém nastaven velmi neefektivně, pouze přehazuje zodpovědnost z jeho kapitánů (ministerstva a pojišťoven) na pacienty a oddaluje tolik potřebné strukturální změny. Podle odhadů OECD je nyní asi pětina nákladů ve zdravotnictví zbytečných – o většině z nich ale nerozhodují pacienti, a jejich reakce na spoluúčast by navíc mohla vést k oddálení včasného záchytu mnoha nemocí.
Druhý, a zřejmě akutnější argument, se týká rostoucích nerovností v přístupu ke kvalitní péči. Již nyní rozdíly existují a mnozí argumentují, že to spoluúčast příliš nezmění, jen zformalizuje. To je hodnotový soud, o kterém lze debatovat, nicméně v klíčových ohledech se zatím odpovědi na otázku dopadu spoluúčasti na nerovnosti ani nemůžeme dobrat: data o kvalitě a efektivitě péče jsou u nás pod těžkou pokličkou ze strany vládních institucí, a některá data se ani nesbírají.
Pokud bychom tak například po zavedení spoluúčasti za návštěvu u lékaře pozorovali snížení počtu průměrných návštěv u lékaře za rok, nevěděli bychom, do jaké míry je to dáno snížením zbytečných návštěv, a do jaké omezením dostupnosti péče. Ze zahraničí víme, že spoluúčast lze obtížně nastavit tak, aby ty nejchudší vůbec nezasáhla. Právě u nejchudších a nejzranitelnějších potřebujeme naopak vytvořit motivaci k pravidelným kontrolám vzhledem k jejich průměrně horšímu zdravotnímu stavu. Například úprava počtu léků na předpis u starších obyvatel díky návštěvě u geriatrického specialisty může vést ke snížení počtu hospitalizací a dalších komplikací.
Jinými slovy, v Česku jakoukoliv změnu nebudeme schopni vyhodnotit, protože data nezveřejňujeme v reálném čase a horší dostupnost péče u chudších obyvatel se na klinických výsledcích projeví až se zpožděním. Informační deficit však můžeme vyřešit relativně snadno – investovat výrazněji do sběru a zveřejňování aktuálních (ne archivních) dat o výkonu českého zdravotnictví. Bez dat a zapojení novinářů a nezávislých výzkumníků do jejich analýzy budeme debatovat o zdravotnictví i nadále více na základě pocitů než objektivních informací.
Jak dále?
České zdravotnictví má již mnoho koncepcí a plánů, ale jejich realizace vázne. Je to často dáno neochotou se pouštět do nových věcí ze stran ministerstva a pojišťoven, kde personální kapacity, byrokracie a legislativní rámec nedávají mnoho prostoru k inovacím. Některé změny navíc nemusí být pro velké aktéry v krátkém horizontu ekonomicky atraktivní – např. pokud více prostředků investujeme do primární péče – ale dlouhodobě pomohou snížit zátěž chronické péče a zbytečných návštěv více než spoluúčast či nadstandardy.
V Česku bohužel dlouhodobě neprobíhá kvalitní veřejná debata o aktuálním stavu zdravotního systému a možnostech řešení jeho problémů. K veřejné diskusi proto musí veřejné instituce poskytnout exponenciálně více informací (včetně dat, která nebudou lichotivá), o problémech a příležitostech aktivně komunikovat, a podpořit nezávislou analýzu, která nebude výsledkem zákulisních dohod a selektivního výběru informací.
Teprve po objektivním zhodnocení hlavních problémů a ochoty investovat do skutečně přelomových řešení, například skutečně kvalitního informačního systému pro zdravotníky i pacienty po estonském vzoru, se budeme moci posunout dopředu. Otázka spoluúčasti nebo nadstandardů tyto potřebné reformy zase o několik let odloží.
Plný text k dispozici na: https://www.info.cz/nazory/spoluucast-nebo-nadstandardy-zdravotnictvi-nevyleci-jen-se-zase-o-nekolik-let-odsunou-potrebne-reformy
Autor je spoluzakladatel Iniciativy pro efektivní zdravotnictví a výzkumný profesor na University of Southern California v Los Angeles.
