K dosažení úspěchu napříč prioritami, které jsme identifikovali, nebude stačit jeden volební cyklus, přesto však musíme začít práci na všech z uvedených oblastí. Společným jmenovatelem napříč prioritami budou tři úkoly, které stručně charakterizujeme: 1) lepší informace o dostupnosti a kvalitě péče, 2) lepší organizaci a incentivy pro poskytování péče, a 3) lepší prostředí pro řešení dlouhodobých problémů tohoto důležitého sektoru.
Zaprvé, česká společnost i celý zdravotní sektor potřebuje více informací o aktuální dostupnosti a kvalitě péče. Ministerstvo zdravotnictví by se mělo z krize poučit a uvědomit si, že dostupnost dat zvýší tlak na kvalitu, zlepší koordinaci a umožní snížení počtu zbytečných hospitalizací a úmrtí. Například ve Velké Británii vedlo sdílení informací o počtu nemocničních infekcí MRSA (nemocniční “superbakterie”, která je rezistentní vůči mnoha typům antibiotik a je často přenášena nedodržováním nemocničních hygienických postupů) k jejich snížení o více než 81% mezi lety 2008 a 2018.[1]Přístupem k datům také vytvoříme větší prostor pro diskuzi o problémech a možnostech jejich řešení. A víme, že je to možné – během pandemie, ÚZIS začal na zadání Ministerstva zdravotnictví sdílet hlavní informace o pandemických indikátorech.[2] Stále však existují obrovské rezervy prakticky ve všech dalších oblastech zdravotnického systému.
Lepší incentivy
Zadruhé, je nutné lépe nastavit incentivy pro klíčové aktéry ve zdravotnictví, a to směrem ke zlepšování péče o pacienty i zvyšování motivace k celospolečenské prevenci. V některých oblastech jsme udělali základní kroky správným směrem, např. proplácením distančních konzultací během pandemie. Nesmíme se však obávat zavádění dalších možných změn, například odměn za dodržování preventivních doporučení (například účasti na doporučeném screeningu různých rakovin) či za dodržování zdravého životního stylu. Úspěšnou ukázkou podobných incentiv mohou být také finanční podpora pro mladé zdravotní pracovníky v oblastech s nedostatkem personálu (pokud je dostatečně motivační a nabídnuta zároveň s možností získat nutné kvalifikace a zkušenosti, vyzkoušeno například v USA[3]) či bonusy pro praktické lékaře za návštěvy v domovech pro důchodce, kteří by se k lékaři jinak dostali často příliš pozdě (vyzkoušeno například v Dánsku[4]). Stejně tak bychom neměli promeškat šanci prodloužit fungující opatření i na nekrizové doby, jako výše zmíněné proplácení distančních konzultací.
Řešení dlouhodobých problémů
Zatřetí, potřebujeme vytvořit lepší prostředí pro řešení dlouhodobých problémů českého zdravotnictví mimo krátkodobý politický cyklus a zajistit tak kontinuitu pro komplexnější změny. V České republice v porovnání s jinými zeměmi chybí instituce v oblasti akademické (studium a výzkum v oblasti veřejného zdraví a managementu zdravotních organizací) a v oblasti veřejného sektoru, které by nezávisle na politických náladách pomohly nastavit mantinely českého zdravotnictví a podpořily udržitelnost jeho fungování a financování. Příkladem ze zahraničí je britská NICE publikující klinické předpisy i doporučení co se týče základního balíčku klinických služeb k proplacení veřejným zdravotnictvím. Problémem je také současná efektivita existujících veřejných organizací, jak se ostatně ukázalo během pandemie, jako je Ministerstvo zdravotnictví, Státní Zdravotní Ústav či krajské hygienické stanice.
V dalších částech se těmito třemi úkoly zabýváme do detailu. Úspěch v těchto oblastech jistě nevyřeší všechny výzvy, kterým naše zdravotnictví čelí, jeho dosažení však vytvoří dobrý základ k řešení dalších otázek a napomůže zahájit konstruktivní debatu o budoucnosti českého zdravotnictví.
[2] https://onemocneni-aktualne.mzcr.cz/covid-19
[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5828896/
(1) Lepší informace: jak využít data a moderní technologie k cestě za lepší péčí
Koronavirová pandemie bude jedním ze zlomových okamžiků tohoto století pro zdravotní systémy ve všech vyspělých zemích světa. Během posledních téměř osmnácti měsíců jsme viděli jak překvapivou flexibilitu, se kterou se podařilo implementovat a využít nová technologická řešení (včetně e-Receptů a – do jisté míry – telemedicíny), tak také zkostnatělost českého zdravotnictví v oblasti sběru, prezentace a rozhodování na základě klinických a ekonomických indikátorů. Právě oblast použití dat – ať už k porozumění dostupnosti nebo kvalitě péče, či pro rozvoj a plánování péče adekvátní pro nadcházející roky a desetiletí – je jednou z největších příležitostí pro zlepšení našeho zdravotnictví. Nutným stavebním kamenem pro využití dat je nicméně větší integrace digitálních technologií, které mimo jiné umožní snížení administrativní zátěže pro poskytovatele a zároveň zvýší komfort péče pro pacienty.
Proč nejsou zdravotnická data jednoduše dostupná?
Pandemie poukázala na časté nešvary ve zdravotnických datech, které mohou vést k zavádějícím závěrům: například reportování případů a smrtí na COVID-19 se potýká s nespolehlivou klasifikací diagnóz či příčin úmrtí a znesnadňuje identifikaci odpovědí na důležité otázky: která úmrtí byla zapříčíněna touto infekcí, či kolik pacientů bude mít dlouhodobé následky. Co více, data v oblasti výsledků a kvality zdravotní péče nejsou v Česku snadno k dispozici, a většina pacientů i zdravotníků se tak v rozhodování musí spoléhat na neformální doporučení. A v neposlední řadě, zdravotnická data, která v Česku publikována jsou, často vycházejí s velkým zpožděním a v okleštěné formě. To znemožňuje odborníkům nezávisle zhodnotit, jak se situace mění v čase nebo zda-li veřejný sektor využívá veřejné prostředky k poskytování co nejlepší možné péče.
Kvalita dat, ne jejich kvantita
Naše zdravotnictví produkuje úctyhodné množství dokumentů a dat, kterým zdravotníci věnují nemalý podíl svého času a jež plní podzemní a digitální archivy nemocnic, pojišťoven a institucí jako je Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Volání po lepším sběru a využití dat tak přirozeně může vytvořit pocit, že jakékoliv změny v této oblasti přidají lékařům a sestrám na administrativě na úkor jejich času s pacienty. Tak tomu však nemusí být: zásadní totiž není kvantita, ale kvalita dat, která v našem zdravotním systému sbíráme.
Kvalita dat není důležitá jen pro analytiky, ale má přímé dopady na péči o nás a naše blízké: z důvodu časového presu a zastaralých technologií jsou údaje o zdraví jednotlivých pacientů často nestrukturované (a nelze je tak snadno analyzovat), jsou uloženy v mnoha různých systémech, které spolu nekomunikují, a v nejhorším případě jsou nečitelné či přímo nedostupné. Zvýšení kvality dat může umožnit například včasnou předpověď komplikací, lepší koordinaci péče napříč poskytovateli, ale také snížení počtu duplicitních vyšetření a snížení času, který pacient musí strávit v čekárnách. K tomu ale naše zdravotnictví nedospěje samospádem – je potřeba jak legislativních incentiv, tak zohlednění požadavků pro sběr kvalitních dat v platbě za výkony ze strany pojišťoven a nastavení procesů, které by na kvalitu dat dohlížely a upozorňovaly na nejasnosti. Nemocnice by mohly například postupně delegovat většinu administrativy na neklinický personál či využít technologií, od lepších databází až po umělou inteligenci, ke snížení její časové náročnosti.
Sběr dat u nás a v zahraničí
Oblast sběru a využití dat ve zdravotnictví je oříškem pro všechny zdravotní systémy světa: musí totiž umožnit sdílení napříč velkým počtem organizací, tak také splnit vysoké nároky na bezpečnost a ochranu soukromí citlivých osobních informací. Přesto existují země, kterým se daří dělat v této oblasti pokrok a kterými bychom se mohli nechat inspirovat.
Ve Velké Británii NHS England každý měsíc publikuje velký počet klíčovým indikátorů o kvantitě i kvalitě péče (od objektivních, jako jsou čekací doby, po subjektivní hodnocení výsledků péče přímo od pacientů), které umožňují komukoliv porovnat místní nemocnice či poskytovatele[1]. V České republice bylo před pandemií vytvořeno Regionální zpravodajství Národního zdravotnického informačního systému, který spravuje ÚZIS[2]: práce v této oblasti tedy postupuje správným směrem, ale pandemie toto úsilí zpomalila a data jsou nyní několik let stará. Lepší data o kvalitě by mohla vést k větší ochotě pacientů za kvalitní péčí cestovat stejně jako v případě jiných vysoce specializovaných služeb, což by nejen zvýšilo efektivitu specializované péče, ale také zaručilo většímu počtu pacientů péči na světové úrovni.
Například ve Spojených státech existuje mnoho otevřených datových souborů, ke kterým má přístup široká veřejnost, jako jsou data o výdajích na zdravotní péči Medical Expenditure Panel Survey, které poskytují informace na úrovni jednotlivých pacientů (anonymizovaně), nebo data o kvalitě péče v jednotlivých veřejně dotovaných zařízeních, která pomáhají v nezávislé analýze a lepšímu využití prostředků.[3] V České republice se k datům nutným pro jakékoliv nezávislé analýzy dostáváme velmi obtížně, a jejich často manuální příprava je pro již velmi vytížený ÚZIS velkou zátěží. Standardizace sběru informací a jejich automatické a pravidelné poskytnutí k výzkumu by přitom pomohlo najít nové způsoby ke zvýšení kvality péče napříč Českem. Pro pacienty by potom lepší kvalita a využití dat mohlo znamenat snížení počtu zbytečných vyšetření a zákroků nebo snížení doby potřebné ke stanovení diagnózy. Například někteří poskytovatelé ve Spojených státech díky moderním datovým systémům dokázali snížit dobu léčby o 13% nebo zkrátit průměrný čas na urgentním příjmu o více než pětinu.
Elektronizace zdravotnictví – úspora času a peněz?
Logistika sběru a vyhodnocování dat je velmi úzce spojená s použitím moderních technologií. Zdravotnický sektor v Česku v některých oblastech ještě stále spoléhá na papírové záznamy. Například v oblasti laboratorních testů se mnohdy výsledky posílají poštou a manuálně přepisují do elektronických systémů. V oblasti praktického lékařství ještě v roce 2019 vedlo více než 20% ordinací (a 30% zubních lékařů) o pacientech pouze listinnou dokumentaci.
Změny ale české zdravotnictví nedosáhne bez zákonné úpravy v oblasti elektronizace. Vláda sice v roce 2016 schválila ambiciózní Národní strategii elektronického zdravotnictví[4], jež měla být implementována do roku 2020, k tomu však nedošlo, a nový Implementační plán k digitalizaci zdravotnictví z roku 2020 očekává realizaci do roku 2030.[5] Na přípravě zákona o elektronizaci zdravotnictví se bohužel promítla i pandemie, a ačkoliv byl v červenci Sněmovnou schválen, a čeká ho tak nyní jednání v Senátu, mnozí experti se shodli, že v současné podobě zdaleka nevytvoří dostatečné podmínky pro kompletní elektronizaci zdravotnictví. Zákon sice například definuje neveřejné datové rozhraní, které sloučí data poskytovatelů, zdravotnických pracovníků a pacientů, nepočítá však například s centrálním úložištěm pro tuto dokumentaci a nevyžaduje harmonizaci systémů napříč poskytovateli. Navíc není jisté, zda-li k jeho schválení dojde ještě před volbami, nebo pokud se bude po volbách přepracovávat.
Právě zvýšení kompatibility systémů a zlepšení digitální vybavenosti ordinací by ve výsledku mohlo snížit administrativní nároky na zdravotníky a zvýšit autonomii pacienta v oblasti plánování péče (od rezervace termínů po přístup k laboratorním testům a přehledu o vlastním zdraví). Sdílený pacientský záznam a lepší data by také umožnily sledování kvality péče a rychlejší pokrok ve výzkumu a aplikaci integrovaných léčebných plánů.
Baltická zkušenost s elektronizací zdravotnictví
V posledních dvou dekádách se v oblasti digitalizace státní správy stalo jedním z evropských lídrů Estonsko, a to nejen ve zdravotnictví. Více než 95% všech zdravotnických dat tam již bylo digitalizováno[6] a 99% pacientů má digitální zdravotní záznam[7]. Za úspěchem stojí eHealth Foundation, jejíž správní rada se skládá z 11 zástupců (jmenovaných státem i klinickými organizacemi) a velká část jejich členů přináší zkušenosti z komerčního sektoru. Dle vyjádření jejího bývalého ředitele, Madise Tiika, byla přitom pouze pětina všech nákladů potřeba na implementaci technických řešení. Největší část spotřebovaly náklady na harmonizaci a modernizaci systémů, ke kterým se nikdo zpočátku neměl.[8] Kromě zjednodušení přístupu k informacím, včetně přístupu ke kriticky důležitým informacím v případě nouze (například skrze inovativní e-Ambulance platformu, která záchranářům poskytne všechna potřebná data před příjezdem k pacientovi), dnes estonský systém automaticky poskytuje anonymizovaná data do národních statistik. Pacienti mají možnost kdykoliv shlédnout své data a také mohou zjistit, kdy který lékař nahlédl do jejich osobní složky.[9]
Navzdory svým jiným dalekosáhlým důsledkům by pandemie mohla motivovat podobný pokrok i v českém zdravotnictví. Ačkoliv schválení zákona o elektronizaci napomůže integraci systémů, dalším krokem bude vznik nových softwarových nástrojů pro sběr a analýzů dat. Jedním možným řešením (po vzoru Estonska) by bylo založení pracovní skupiny složené z veřejných i soukromých institucí, která by se na strategii pro digitalizaci a elektronizaci kolektivně podílela a společně dohlédla na tvorbu nových nástrojů (například specifických aplikací, které by zjednodušily komunikaci mezi ambulancemi, či mezi pacienty a lékaři). Je v zájmu nás všech aby do tohoto procesu bylo zahrnuto co nejširší spektrum expertů, kteří s tvorbou komplexních systémů mají dlouhodobé zkušenosti a mohou tak její tvorbu urychlit a zjednodušit.
Pod ostrou palbou: jak zaručit, že změny budou pozitivně přijaty?
Veřejný sektor je z podstaty velmi pomalým inovátorem, a jakékoliv změny, které se týkají právě zdravotnictví, budou u nás pod ostrou kritikou těch, od kterých to bude vyžadovat změny v přístupu a nemalé finanční investice. Role veřejného sektoru v oblasti nastavení standardů a poskytnutí prostředků k reformě tak bude klíčová. Kromě finančních a legislativních faktorů nesmíme zapomenout na několik klíčových kroků, které pro úspěšnou implementaci elektronizace vytvoří dobré podmínky. Mezi ně bude patřit například potřeba prioritizovat ochranu soukromí pacientů, jejichž data budou digitálně snadněji dostupná, a nutnost zahrnout klinické specialisty do tvorby samotných technologických řešení (například v oblasti nového softwaru je potřeba zohlednit národní strukturu péče a nová řešení navrhovat podle preferencí těch, kteří je budou primárně využívat). Důležitým úkolem pro ministerstvo a další aktéry bude srozumitelně jakékoliv nové elementy vysvětlit a uvést do praxe. V neposlední řadě nesmí být opomenuta potřeba standardizovat a harmonizovat nové systémy tak, aby spolu dokázaly efektivně komunikovat v reálném čase, a nedošlo jen k výměně starého nefunkčního systému novým a podobně neefektivním.
Jak využít krizi k modernizaci
Sběr a využití dat jsme v našem úvodním článku identifikovali jako první ze tří prioritních oblastí pro zlepšení zdravotnictví po koronaviru: bez objektivních informací a digitalizace nebudeme schopni dobře porozumět systémovým problémům českého zdravotnictví a pracovat společně na řešeních, která by pomohla zlepšit klinickou péči a zároveň zajistit její ekonomickou udržitelnost. Česká republika má obětavé a schopné zdravotníky, kteří jsou však bohužel často přetížení administrativou a zbytečnými úkony, to vše ale může dobře promyšlená a kooperativně vedená investice do dat a technologií zlepšit.
Pandemie samotná ukázala, že v oblasti dat a elektronizace má naše zdravotnictví ještě velké rezervy. První vlaštovkou tak snad bude přijetí zákona o elektronizaci zdravotnictví. K dlouhodobému úspěchu bude ale potřeba daleko více: spolupráce všech důležitých hráčů na modernizaci a integraci nových technologií a procesů tak, aby se jak zdravotníci, tak pacienti, mohli soustředit na to nejdůležitější – lepší výsledky zdravotní péče pro všechny obyvatele.
[1] https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/
[2] https://reporting.uzis.cz/msk/index.php
[3] https://data.cms.gov/provider-data/?redirect=true
[6] https://www.healtheuropa.eu/estonian-e-health-system/89750/
[7] https://e-estonia.com/solutions/healthcare/e-health-record/
[9] https://e-estonia.com/solutions/healthcare/e-health-record
(2) Lepší plánování: jak zlepšit fungování klíčových institucí ve zdravotnictví
Od vypuknutí pandemie má česká společnost téměř každodenní možnost sledovat počínání ministerstva zdravotnictví a dalších organizací veřejné správy. I mnoho jiných evropských zemí bylo pandemií zaskočeno a jejich reakce by těžko mohly být označeny za bezchybné. České republice ale více než po roce stále chybí nutná stabilita rozhodování a směrování, klíčová pro efektivní fungování veřejného sektoru. Eratické chování totiž nebylo jen důsledkem boje s koronavirem, který mnohé zaskočil, ale odrazem hlubších strukturálních problémů.
Mezinárodní organizace jako WHO či OECD mnohokrát před rokem 2020 varovaly před krátkodobým přístupem českých vlád ke zdravotnické politice, často kvůli politickému tlaku k orientaci na bezprostřední, spíše než dlouhodobé, otázky. České zdravotnictví tak do pandemie vstoupilo oslabené v několika ohledech v oblasti řízení a plánování – práci s talentem a strategickým vedením v rámci veřejného sektoru, monitorování a zveřejňování dosažených výsledků a zapojení nezávislých výzkumných center expertízy ve zdravotnictví. Tyto slabiny navíc nahrávají k politizování českého zdravotnictví: k (občas nadměrnému) angažování se předních politiků a jiných zainteresovaných skupin v otázkách, které vyžadují nezávislost a odbornost. Zkušenost jiných evropských států, například základní prvky „deliverologie“ Michaela Barbara, nám ale může ukázat cestu, jak tuto situaci zlepšit.
Veřejný sektor bez kapacit a odbornosti
S nedostatkem kompetentních a nezávislých lidí se těžko vede zdravotnictví, ať už se jedná o plánování reakce na pandemii nebo přípravy nutných dlouhodobých reforem. Základem řešení tohoto problému – ať už na ministerstvu nebo v jiných organizacích veřejného sektoru – je lepší personalistika a práce s talentem. Český státní sektor je stále pověstný nedynamickou a netransparentní strukturou, rigidními výběrovými řízeními, špatně nastaveným systémem oceňování (kombinujícím nízké tabulkové platy s velmi variabilními odměnami) lišícím se často úřad od úřadu bez jasného důvodu či neexistencí incentiv k nalákání uchazečů se zkušenostmi mimo veřejný sektor. To vše přispívá k problémům naplnit volná místa kompetentními pracovníky. Ještě před pár lety bylo Ministerstvo zdravotnictví nejhůře obsazeným ministerstvem s více než 35% celkových pozic volnými. Veřejný sektor ve zdravotnictví také během pandemie doplácí na nedostatek odborníků klíčových k vykonávání odpovědností jednotlivých organizací (například v oblasti komunikace, PR či analýz na MZ ČR nebo v epidemiologii na krajských hygienických stanicích).
Český státní sektor, včetně ministerstva zdravotnictví, by si zasloužil organizační a legislativní změnu zákona o státní službě. Na tom se většina politiků shodne. Zákon byl totiž v roce 2014 přijat z tlaku Evropské unie, ačkoliv jeho znění – a tedy i jeho neefektivita – je českou prací. Nicméně mnozí komentátoři se domnívají, že doposud projednané novely zatím spíše posílily jeho slabé stránky. V české státní správě také velmi chybí podpůrné kariérní programy. Ty by mohly existujícím zaměstnancům poskytnout možnost získat nové zkušenosti mimo státní sektor (například skrze programy dočasných stáží v privátním sektoru, které jsou typické pro Velkou Británii, Belgii či Nizozemsko) nebo přilákat nový talent směřující na pozice seniorního managementu (například vysoce selektivní britský Fast Stream či americký Presidential Management Fellows Program, které jsou ve svých domovinách v prestiži srovnatelné s podobnými programy v privátním sektoru).
Strategickým vedení k dlouhodobému úspěchu a efektivitě
Problémy v oblasti personalistiky jsou také úzce provázány s otázkou schopného vedení. Pokud nemáme v týmu či organizaci dostatek kapacit pokrýt všechna témata, pak by některá měla být – alespoň dočasně – deprioritizována. Podzimní vlna pandemie ale ukázala, že veřejné instituce místo prioritizace a proaktivního přístupu ke klíčovým otázkám spíše reagují na vnější podněty, často navíc politického charakteru. I jakkoliv schopní lidé by měli v takovém prostředí obtíže dlouhodobě fungovat.
Příkladem je česká očkovací strategie proti koronaviru. Česká republika si zvolila svého prvního koordinátora a začala s plánováním detailnější strategie až v prosinci 2020 – ten samý měsíc, kdy jsme měli obdržet první vakcíny. Velká Británie vybrala svého koordinátora a oficiálně zahájila národní plánování očkování již v květnu 2020, ačkoliv byl v té době možný úspěch vakcín spíše spekulativní a země zápasila se špatně zvládnutou jarní vlnou. Není tedy k podivu, že v Česku následná strategie i implementace přicházela zpožděně a s mnohými nedostatky (chybějící komunikační kampaň, nedostatečná celostátní podpora seniorů co se týče registrace apod.). I s nečekanými potížemi ohledně dodávek, které zpomalily očkování napříč celou Evropou, mohlo časné plánování dosáhnout menší zátěže systému (a tedy i celé společnosti) rychleji.
Podobný přístup je typický i v nepandemických dobách. Ministerstvo má historicky tendenci zabývat se provozními tématy dne a neinvestovat do dlouhodobého uvažování a strategie. Dílčí strategie jsou vytvářeny, mnohdy ale chybí prioritizace mezi jednotlivými strategickými cíli a ochota k jejich implementaci napříč rezorty. Kvůli krátkodobému politickému cyklu se také někdy interně ani neočekává jejich naplnění, případně se tak neděje z důvodů nedostatku financí či kapacit (příkladem jsou strategie elektronizace či prevence, které jsme zmínili v našich předchozích článcích). Nové plány tak často opakují stejné nebo velmi podobné strategie, jen aby záhy čelily stejným problémům. Je tak například otázkou, zda několik dlouhodobých reforem přijatých či rozpracovaných před pandemií (např. desetiletá strategie Zdraví 2030) střídání ministrů a post-koronavirové volby přežijí.
V otázce implementace se můžeme učit například od Finska, kde je veřejná správa považována za jednu z nejefektivnějších v Evropě. Finsko v roce 2015 přijalo administrativní reformu zaměřující se na velmi podobné problémy jako má Česká republika. Její součástí byla i řada základních pravidel, například omezení počtu hlavních priorit každého ministerstva na tři až pět a nutnost modelovat a plánovat vývoj nejméně na 10 let dopředu. Ty byly přijaty s uvědoměním napříč politickým centrem, že plány se budou muset pravidelně aktualizovat a budou také často dokončovány za nové vlády, která je může pozměnit, ale ne zcela zastavit.
Zvyšování transparence v monitorování dosažených výsledků
Mnohé strategie a reformy v Česku, ať už ve zdravotnictví či jiných sektorech, často nedospějí k zásadní fázi – transparentnímu hodnocení výsledků. Ostatně měření efektivity samotného veřejného sektoru je často opomínáno nebo podceňováno.Podle analýzy Ministerstva vnitra z roku 2017 není sledování výkonu v rámci státní správy nijak systematicky uchopeno a naplňování strategických cílů lze tedy hodnotit jen velmi obtížně.
Vyhodnocování a transparence jsou přitom celosvětově brány jako základní principy jakékoliv efektivní organizace, o to více veřejného sektoru. Sir Michael Barber, britský expert s více než 20 lety zkušeností v oblasti zefektivnění státních správ napříč světem, vytvořil během svého působení v britské správě za Tonyho Blaira teorii a implementační metodu „deliverologie“. Ta stojí na základních prvcích jako je nutnost úzce definovat hlavní strategie a měřítka efektivity jejich naplnění, realisticky nastavit implementační plány a rozpočty (a strategie pozměnit, pokud jejich provedení přestane být realistické) a také provádět pravidelná hodnocení úspěchu (či neúspěchu) daných kroků téměř v reálném čase a veřejně tyto data publikovat. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch se zdá měl snahu přístup na ministerstvu zlepšit, zejména během svého prvního působení na Ministerstvu před koronavirem. Během jeho mandátu byl například vyhodnocen pokrok v implementaci strategie Zdraví 2020 a byla poprvé provedena kontrola zajištění dostupnosti zdravotní péče pojišťovnami (ačkoliv byla tato povinnost uzákoněna již v roce 2013). Tyto evaluace by ale měly být nastaveny pravidelně napříč všemi prioritními projekty ministerstva, a jejich výstupy by měly být veřejně dostupné.
Nedostatek odbornosti v klíčových veřejných institucí a jejich okolí
Z našich rozhovorů také vyšlo najevo, že dlouhodobým problémem je nedostatek odborných a nezávislých organizací, které by mohly fungovat mimo politický cyklus, připravovat veřejným činitelům informace nutné k rozhodování a poskytovat zdravotnickému systému (a jeho možným reformám) nutnou kontinuitu. Takovými organizacemi jsou v zahraničí například Institut Roberta Kocha, jež má v Německu zásadní poradní (a částečně implementační) roli v oblasti veřejného zdraví a epidemiologie, či britská NICE (National Institute for Health and Care Excellence) publikující klinické předpisy a doporučení pro rozsah péče kryté z veřejných zdrojů.
Co se týče veřejného zdraví a epidemiologie, český Státní zdravotní ústav má teoreticky mandát naplňovat funkci podobnou Kochovu institutu, ale v praxi se projevuje spíše jako uskupení laboratoří s omezenou možností či snahou doporučovat a implementovat politiku veřejného zdraví. Český ekvivalent NICE máme pro léčivé přípravky v Státním ústavu pro kontrolu léčiv. Ten ale vykonává pouze regulační funkci v oblasti kvality a cen léků. Opravdová dostupnost léků závisí také na ochotě farmaceutických výrobců své produkty v Česku uvést na trh, a posléze i na historicky netransparentním vyjednávání mezi pojišťovnami a poskytovateli o jejich ročních rozpočtech na léky a další výdaje. Postrádáme také zcela instituci vydávající doporučení co se týče efektivity nákladů na ostatní části výdajů ve zdravotnictví – instituci, která by tak mohla například zvýraznit důležitost preventivní péče či přípravy na plánované zákroky.
Tyto problémy zaznamenala jak odborná obec, tak ministr zdravotnictví, a na jeho ministerstvu byla zřízena nová pracovní skupina k reformě Státního zdravotního ústavu. Zatím není jasné, v jakém rozsahu a v jaké časové době lze jakékoliv změny očekávat (a zda-li se pro to najde dostatek financí).
Řešení těchto problémů jako cesta k (částečné) depolitizaci zdravotnictví?
Nedostatečné personální, strategické a odborné ukotvení českého zdravotnictví z něj tak dělají snadnou oběť pro krátkodobé politické hry. Určité politizaci se nikdy zcela nevyhneme. Politici nemohou předat veškeré rozhodování veřejné politiky odborníkům a úředníkům – to by znamenalo ztrátu práva nás voličů je považovat za zodpovědné za jejich rozhodnutí. Napravením několika základních problémů současné veřejné správy bychom ale mohli lépe definovat prostor, kde se politické ideologie a zájmy mají projevit a kde je naopak důležitá nezávislost či odbornost, a s ním spojité pravomoci jednotlivých aktérů. Řešení, která jsme v tomto článku představili, tak mohou být klíčovým faktorem úspěchu českého zdravotnictví po pandemii – umožnily by práci na dlouhodobých otázkách českého zdravotnictví mimo dnes velmi krátkodobý politický cyklus.
(3) Lepší incentivy: organizace a efektivita zdravotnictví budoucnosti
České zdravotnictví má mezi západními zeměmi unikátní postavení: ač je z drtivé většiny zdravotní péče hrazena z veřejných zdrojů a vůči HDP na něj vydáváme v rámci OECD podprůměrnou částku, pacienti mají často přístup k velmi moderní péči i pokročilým lékům, rychlý přístup k urgentní péči, a pravidelný kontakt s praktickými lékaři. Proč bychom tedy měli usilovat o zásadní změnu?
V první řadě proto, že Česko má jednu z největších nerovností ve zdravotním stavu mezi nejchudšími a nejbohatšími obyvateli v Evropské unii – více než 80% z horních dvaceti procent se cítí v dobrém zdravotním stavu, zatímco pozitivně své zdraví hodnotí pouze 42% z nejchudších dvaceti procent[1]. Přes relativně moderní péči navíc Češi vykazují podprůměrnou naději na dožití při narození, 79.1 let, téměř o dva roky méně, než je průměr v EU, a o více než 4 roky méně než v nejlepší Itálii nebo Španělsku. V dalších letech navíc bude česká společnost čelit několika kritickým trendům, z nichž stárnutí populace bude nejvíce neúprosné a povede jak k větším nárokům na zdravotní systém, tak jeho finanční tísni a možnému nedostatku kapacit, zejména v regionech.
Pesimisty však být nemusíme – Česko se může mnohému naučit ze zahraničí a s omezenými zdroji se naučit nakládat lépe. To bude vyžadovat jak modernější organizaci péče, tak větší zodpovědnost ze strany nás všech.
Motivace ke zdravějšímu životu
Koronavirová pandemie poukázala na mnohé rizikové faktory, které vedou k horším zdravotním výsledků. Velká část z těch, které virus zasáhl nejvíce, již bojovala s jiným chronickým onemocněními, jakými byly například hypertenze, cukrovka, kardiovaskulární onemocnění nebo chronické respirační onemocnění,[2] nebo s nadváhou (ta má k chronickým nemocem úzkou vazbu). Právě tato onemocnění patří mezi ta, která Čechy postihují více, než průměrného Evropana, a statisticky strávíme více 55% důchodového věku chronicky nemocní (v EU je průměr necelých 50%).[3]
Změny v těchto statistikách přitom nemusí být mimo dosah. Čtyřmi největšími rizikovými faktory jsou u nás totiž oblasti, které můžeme ovlivnit: strava (27%), kouření tabáku (20%), alkohol (7%) a nedostatečná fyzická aktivita (4%). Ve všech oblastech jsme na tom hůře, než je evropský průměr – v obezitě jsme na tom téměř nejhůře, přičemž míra obezity se za poslední dvě dekády zvýšila o více než 30% (jeden z pěti dospělých je u nás vážně obézní a nadváhu u nás má 62% dospělých – například v sousedním Rakousku má nadváhu 54%).[4] Snížení těchto rizikových faktorů na evropský průměr by napomohlo nejen k delšímu, ale i zdravějšímu životu ve stáří.
Český stát stále nevyužívá všech možností, jak zdravější životní styl podpořit – od lepší dostupnosti sportovišť a zvýšení bezpečnosti cyklostezek až po strategii snižování obezity u dětí a alkoholismu u dospělých, nebo zvyšování popularity zdravých potravin. Ačkoliv změny v této oblasti budou pozvolné, je potřeba je daleko více akcentovat, neboť jejich benefity mohou být ohromné napříč věkovými skupinami. Například i menší snížení váhy o 2.5-5.5 kg po dobu 2 a více let bylo v jedné studii spojeno se snížením rizika vzniku cukrovky druhého typu až o 60%[5]. Legislativa vedoucí ke snížení konzumace alkoholu a tabáku (např. skrze programy na odvykání závislosti), snížení množství soli v potravinách, či k investicím do fyzické aktivity jsou považovány za nejúčinnější[6].
Jen asi 3% výdajů ve zdravotnictví mezi evropskými zeměmi směřuje do prevence.[7] Co víc, vzhledem k velkým rozdílům v kvalitě zdraví mezi skupinami obyvatel je potřeba pomoci a konkrétně motivovat i ty, kteří žijí v relativní chudobě, k lepšímu zdravotnímu stylu – z mnoha zemí víme, že investice do prevence je vždy daleko levnější, než péče o akutní či chronické onemocnění. Mezi úspěšné programy patří například včasný záchyt cukrovky, kardiovaskulárních a depresivních poruch, nebo programy motivující ke snížení nadváhy.
Zvyšování kvality a efektivity péče
Ačkoliv je pro zlepšení výsledků českého zdravotnictví kriticky důležitá spoluúčast pacientů, role zdravotníků je podobně důležitá. Čeští lékaři a sestry mají více práce díky stárnutí populace a nedostatku mladých absolventů (podle některých odhadů do zahraničí odchází až každý pátý absolvent lékařských fakult) a v některých regionech již nyní velmi výrazně chybí praktici, zubaři a ambulantní specialisté[8]. Částečným řešením je přilákat zdravotníky za zahraničí, ale o systémový krok se bude jednat těžko. Důležitými kroky – kromě snížení exodu mladých lékařů – tak bude zvýšení efektivity práce lékařů a sester, a zavedení incentiv na kvalitu, ne kvantitu péče.
Zvyšování efektivity práce
Lékaři i sestry se v mnoha vyspělých zemích, včetně Česka, musí vypořádat s velmi archaickými systémy lékařské dokumentace, a papírováním tráví s novými nařízeními spíše více než méně času. Podle některých odhadů byrokracie zabírá 40% pracovní doby, z toho většina se jeví jako zbytečná[9]. Česko se musí posunout mílovými kroky dopředu v oblasti elektronizace a digitalizace péče – ačkoliv k tomu může přispět navržený zákon o elektronizaci zdravotnictví, ani jeho schválení problém nevyřeší. Podle lékařů, se kterými jsme mluvili, totiž výroba digitálních systémů na zakázku jedné nemocnice nemůže být nikdy ekonomická. Standardizace systémů, jejich uživatelská přívětivost (mj. v oblasti integrace laboratorních výsledků) a integrace různých oblastí péče (od praktické a ambulantní až po nemocniční a následnou péči) bude klíčová.
Incentivy pro kvalitu péče, ne její kvantitu
Pandemie poukázala na unikum českého zdravotnictví – v počtu lůžek na obyvatele se řadíme mezi světovou špičku (spolu s Německem, Rakouskem a Maďarskem jich máme nejvíce v Evropě[10]). Vedeme také v průměrném počtu návštěv lékaře za rok (v roce 2013 jsme byli čtvrtí na světě s 11 návštěvami za rok[11]). Obojí se může jevit jako znak dostupné péče, ve výsledku však vede k méně racionálnímu využití těchto omezených zdrojů – mnohé návštěvy praktiků by například mohla nahradit telemedicína a větší pravomoce sester (například ve Spojených státech je běžná konzultace se specializovanými sestrami, pokud se jedná o rutinní konzultace a testy). Lékaři by potom mohli věnovat více času těm, kteří řeší složité situace, dříve odkázat pacienty na specialisty, nebo například navštívit pacienty, kteří jsou imobilní. Kromě toho v českém zdravotnictví chybí pobídky k vyšší kvalitě péče – například v oblastech poskytování psychosociální podpory či paliativní péče máme stále velké rezervy.
Ke zvýšení efektivity péče také může vést větší důraz na specializaci a koordinace zdravotní péče. Již nyní existují rozdíly v kvalitě mezi regiony, často dán zkušenostmi lékařů s méně běžnými komplikacemi ve větších zařízeních. Bude však potřeba zachovat rovnováhu – od dostupnosti akutní péče v regionech a zvýšení dostupnosti péče pro ty, kteří nebydlí v okolí specializovaných zařízení. Nedostatek specialistů již nyní vede k omezení provozu některých oddělení v regionech, naopak privatizace nemocnic může být spojena s omezením provozu oddělení, která nejsou zisková. V obou případech se jedná o nesystémové trendy, které mohou pacientům uškodit. Promyšlené modernizaci péče se nevyhneme – a čím dříve o ní začne veřejná debata, tím dříve můžeme očekávat pozitivní změnu. Například v Dánsku se struktura zdravotnictví reformuje pozvolna od roku 2007, a poslední změny mají vést ke zvýšení počtu praktiků v regionech a lepší koordinaci specializované péče[12].
Další kroky a implementace
V našich rozhovorech mnozí experti charakterizovali české zdravotníky velmi pozitivně, zatímco organizaci zdravotního systému spíše skepticky. Shodnout se na změnách bude možná složité, přesto však můžeme začít tam, kde i malá změna povede k velkému zlepšení – větší důraz na zdravější životní styl, zejména v oblastech stravování, pohybu, tabáku a alkoholu – a tam, kde koordinace ze strany státu bude nejvíce potřeba – v elektronizaci a digitální integraci, nebo v zajištění dostupnosti primární péče v regionech a zlepšení přístupu ke specializované péči, kterou není možné efektivně poskytnout v menších nemocnicích. Příklady za zahraničí ukazují, že v těchto oblastech je možné dosáhnout pozitivních výsledků, a že potřebné investice nemusí být enormní. Začít však musíme co nejdříve, abychom se této změny dočkali a mohli si ji užít v co nejlepším zdraví.
[2] https://www.nzip.cz/clanek/1068-covid-19-rizikove-faktory-a-rizikove-skupiny
[4] https://gateway.euro.who.int/en/indicators/h2020_6-overweight/visualizations/#id=17077
[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4148643/
[6] https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/278073/Case-Investing-Public-Health.pdf
[7] https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/278073/Case-Investing-Public-Health.pdf
[10] https://www.nimblefins.co.uk/which-countries-europe-have-most-hospital-beds
[11] https://hlidacipes.org/cesi-lekare-miluji-jsme-ctvrti-na-svete-v-poctu-navstev-v-ordinacich/
[12] https://apcoworldwide.com/blog/denmark-proposes-health-care-reform-for-connected-care/
