Dvě základní zjištění tvořila páteř jeho strategie preventivní medicíny: kontinuum závažnosti nemoci a schopnost predikce extrémů. Kontinuum, tedy poznání, že míra nemoci či kondice (např. hodnota krevního tlaku) se v populaci vyskytuje na kontinuální škále a není naturálně rozdělena na jasně oddělené kategorie (normální, zdravý/nenormální, vysoký). Podobně i rizika se vyskytují na kontinuální škále a negativní zdravotní dopady jsou pak přímo úměrné jejich míře. Třeba riziko mrtvice stoupá s každým vzestupem systolického krevního tlaku. Obdobný vztah existuje mezi rizikem fraktury a hustotou kosti nebo cholesterolem a rizikem ischemické choroby srdeční. Naše obvyklé dichotomické vidění (zdravý/nemocný, bez rizika/s rizikem) tak zcela neodpovídá biologické realitě, i přestože může být pro klinickou medicínu i výzkum praktické.
Když se Rose podíval na rozložení hodnot krevního tlaku v britské a keňské populaci zjistil, že v Londýně není “prostě jen více hypertoniků”, tedy osob, které se nachází za určenou hranicí, zatímco zbytek zůstává v normálu, ale histogram hodnot krevního tlaku britů je celý “posunut” směrem k vyšším hodnotám - a právě proto pak vícero osob spadá i do arbitrární kategorie “hypertenze”. Jinými slovy pozoroval, že z průměrné expozice v populaci lze s poměrně vysokou přesností predikovat podíl osob, které do námi definované “vysoce rizikové, nezdravé” kategorie budou spadat. Čím vyšší je průměrná hodnota rizikového faktoru v populaci, tím více osob v ní bude v problému. Britská hypertenze také nebyla jediným příkladem, ve kterém podobnou situaci zachytil. V rámci INTERSALT studie, na které se podílel, a dalších prací byly podobné tendence patrné na různých světových populacích a dokonce i pro faktory, které zjevně nejsou zcela genetické -příjem soli, alkoholu nebo gambling.
Co tedy ale britský průměr posunolo? Rozdíl v genetické výbavě nemohl být důvodem, i proto, že rozdíl ve výskytu některých nemocí výrazně převyšoval genetické rozdíly mezi lidskými populacemi. Navíc již tehdy bylo známo, že imigranti z oblastí s nižším výskytem některých nemocí již v další generaci dorovnávají zdravotní statistiky domácí populace - tak rychle se geny jednoznačně nemění. Z posunu celé distribuce a nikoliv jen pár nezodpovědných “problémistů” je také patrné, že hypertenze a další problémy nejsou jen otázkou individuálních rizik a rozhodnutí, které způsobí, že daný člověk onemocní, ale i otázkou hledání faktorů, které ovlivňují, zda onemocnění celá společnost.
Ptát se, proč je nemocný konkrétní člověk a ptát se, proč je nemocná konkrétní populace, jsou dvě důležité, ale odlišné otázky. Zatímco odpovídání na tu první je denním chlebem klinické medicíny, tu druhou si často zapomeneme vůbec položit. Z odpovědí na ně přitom vyplývá velmi odlišný přístup k tomu, jak nechtěným zdravotním výstupům zabránit - a komu všemu tím (ne)prospějeme.
Prvním přístupem, který Rose odlišil a který je výrazně patrnější i napříč mnoha českými projekty a strategiemi, je snaha zaměřit preventivní snahy na jasně identifikované rizikové pacienty. Ty můžeme najít třeba skrze screeningové programy. Zdravá osoba přicházející do ordinace je skrze vyšetření nově identifikována jako pacient, trpící například vyšším tlakem či cholesterolem, dle definovaných kriterií. Pacient je pak o své vyšší rizikovosti informován a poučen o nutnosti své riziko snížit, často s pomocí medicínské intervence. Pacient sám jasně vidí konkrétní zdravotní riziko, stejně jako jasný benefit pro své zdraví. A v případě úspěchu bude skutečně z léčby či změny svého chování výrazně profitovat, což může přímo vidět on, stejně jako jeho ošetřující lékař. Strategie zaměřená na vysoce rizikové pacienty je také obvykle ve větším souladu i s jinými než zdravotními zájmy, například zájmy komerčního sektoru. Ten často v rámci svých kampaní i lobbingu zdůrazňuje nutnost zaměřit se na “osoby s problémem” (nadměrné/nezodpovědné pití, nadměrná konzumace slazených či energetických nápojů, gambling místo “zodpovědného sázení”) jako hlavní klíč k řešení problému, který jejich produkt způsobuje. přes výrazný individuální zisk ale tato strategie nikdy nevyřeší celkový populační problém s vysokým výskytem nemoci či úmrtnosti na ni. A to z jednoduchého důvodu - většina případů totiž nevzniká ve vyhledávané vysoce rizikové populaci, ale mimo ni.
Zatímco míra rizika často lineárně stoupá společně s mírou rizikového faktoru, to samé se rozhodně nedá říci o počtu případů, které dané hladině rizikového faktoru můžeme připsat. Rose sám uvádí příklad vztahu hladiny cholesterolu a rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin, s využitím dat z americké kohortové studie. Zatímco sérové hladiny cholesterolu pohybující se mezi 7-8 mmol/l byly spojeny s nejvyšší incidencí úmrtí (necelých 20 úmrtí/1000 osob v průběhu 6 let, zhruba 3.5krát vyšší riziko ve srovnání s nejnižšími hodnotami), osoby s hodnotami mezi 5-6 mmol/l, tedy mírně zvýšený cholesterol, ale nikoliv rizikový, mají incidenci úmrtí prakticky poloviční (méně než 10 úmrtí/1000 osob v průběhu 6 let). Jak se ale jednotlivé skupiny podílí na celkovém počtu kardiovaskulárních úmrtí? Zatímco nejrizikovější skupina je spojena se 17% případy nemoci, skupina s mírně zvýšeným rizikem zodpovídá za 39%. Jak je možné, že hodnota spojená s dvojnásobným výskytem úmrtí jich způsobí v populaci polovinu? Jednoduše. V nejvíce rizikové kategorii se nacházelo pouze něco přes 5% populace, zatímco v nízce rizikové kategorii přes 40%.
Přesně tento jev je také důvodem, proč je špatná strava nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro předčasná úmrtí v Česku. Zvýšení rizika spojené s jednotlivými dietními faktory je obvykle nízké (např. každých 50g zkonzumovaného zpracovaného masa zvyšuje riziko rakoviny tlustého střeva asi 1,2krát) a naopak, riziko spojené s cigaretami je velmi vysoké (např. jen riziko rakoviny plic je u kuřáků ve srovnání s nekuřáky zhruba 7x vyšší o jiných chorobách ani nemluvě). Je také ale pravdou, že denně kouří 16% populace nad 15 let, ovšem alespoň nějaký dietní rizikový faktor (vysoký příjem soli, nízký příjem zeleniny, vysoká konzumace slazených nápojů..) má prakticky každý z nás a mnozí z nás se je nebojí i divoce kombinovat. Dle nedávno proběhlého průzkumu FOOD pouze 13 % Čechů konzumuje alespoň 300g gramů zeleniny denně (doporučený příjem ovoce a zeleniny je minimálně 500-600g/den) a pouze čtvrtina konzumuje zeleninu každý den. Udávaný příjem soli v populaci je asi dva až třikrát vyšší než maximální doporučený příjem, “excelují” v tomto ohledu zejména muži. A nadprůměrná ve srovnání s ostatními evropskými státy je i konzumace slazených nápojů. Přesně v duchu známého hesla “stokrát nic umořilo vola” tak největší dopad na preventabilní úmrtí nakonec nemá ten nejsilnější karcinogen. A obdobně nejvíce případů nemoci typicky nevzniká mezi pacienty identifikovanými screeningovým úsilím zaměřeným na vysoce rizikové, ale mezi osobami, které do uměle vytvořené kategorie “rizikový” nespadají. Pokud tak chceme skutečně výrazně snížit výskyt častých preventabilních nemocí, nestačí se zaměřit jen na jasné pacienty. Musíme se zamyslet nad tím, jak pohnout prakticky bezrizikovou částí populace.
Jak ale zacílit na masu? Špatně. Narozdíl od konkrétního, identifikovaného nemocného nikdo z nízce rizikových necítí potřebu svou situaci měnit. A oprávněně - benefit pro něj samotného je minimální až prakticky nulový, snížení populačního rizika (“průměru”) se ukáže více ve zdravotních statistikách než osobním životě. Obdobně nemá smyl cílit intenzivní medikační programy na nízce rizikové v rámci klinické praxe. Negativní účinky léčiv na snížení hladin cukru či cholesterolu jednoznačně převyšují benefit, který za ně můžeme nízce rizikovým pacientům nabídnout. Právě tento jev pak Rose nazývá tzv. “paradoxem prevence” - preventivní opatření, které přináší velký benefit komunitě, nabízí pouze malý benefit pro zúčastněná individua.
Cílení na nízce rizikové je ale zároveň tou strategií, která má potenciál radikálně snížit výskyt nemoci a masivně ušetřit náklady na ně vynaložené. Dle výpočtů, které Rose prezentoval ve své strategii, by na čtvrtinový pokles v počtu hypertoniků (systolický tlak nad 140 mmHg) stačil pokles o pouhé 4 mmHg (3%) v populačním průměru, obdobně pokles o pouhý 1kg by stačil k čtvrtinovému poklesu případů obezity (> 92 kg při průměrné výšce 175 cm) a snížení příjmu alkoholu o 20ml/týden by stačil ke čtvrtinovému poklesu počtu silných pijáků (nad 300ml/týden). Pokud by všechny případy hypertenze v UK byly úspěšně identifikovány a úspěšně léčeny, počet mrtvic v UK by poklesl o 15%. Naopak, snížení hladiny průměrného krevního tlaku, tedy posun celé křivky doleva, o 5% by mohlo dosáhnout snížení poštu mrtvic o 30% a zabránit tak 75 000 případů ročně (pozn.: odhady jsou založeny na datech dostupných v době publikace strategie - tedy roce 1992). i přestože uvedené výpočty mají samozřejmě své limitace a předpoklady, ilustrují, že v populačním přístupu k prevenci, tedy ve snaze dosáhnout relativně mírných a realistických změn na úrovni celé populace, leží velký zdravotní potenciál. Je tak klíčové takové cesty hledat, vysvětlovat a obhájit. Kudy se ale vydat?
Srovnání obou přístupů k prevenci, adaptováno dle Rose 1985, 1992
Představme si vesnici, kterou roky protéká řeka. Poklidný stav je náhle narušen, když po ní připluje první tonoucí. A další. Tonoucích v řece přibývá a tak vesničané instalují záchrané sítě a systémy na včasné rozpoznání tonoucích a trénují záchranné složky na první pomoc. Počet tonoucích v řece ale i tak neustále roste - a růst bude až do doby, než někoho ve vesnici napadne projít se dál proti proudu řeky, najít a opravit tam ten rozbitý most, skrze který všichni padají do vody.
Náš aktuální přístup k prevenci se podobá přístupu vesnice před procházkou. Snažíme se identifikovat osoby, které mají vysoký cholesterol, tlak, BMI či nevhodné návyky jako kouření či nezdravá strava (“tonoucí”) a podat jim za včasu záchranou ruku. Jinými slovy se zaměřujeme na tzv. proximální, blízké rizikové faktory. Pokud ale chceme problém skutečně vyřešit, musíme se zaměřit na hledání distálních “mostů”. Místo prostého konstatování, že dotyčný člověk holduje alkoholu nebo se málo hýbe a má s tím něco dělat, se musíme začít ptát - Proč vlastně pije? Co ho vede k tomu, že se nehýbe? Existují nějaké bariéry pro to, aby žil lépe? A můžeme s nimi něco udělat?
Ještě jiným jazykem terminologie se dá říci, že od intenzivní práce na primární prevenci, zaměřené na prevenci nemocí před jejich vznikem skrze fokus na konkrétní rizikové faktory, by k skutečnému pozitivnímu posunu pomohlo, kdybychom se naučili dělat i prevenci primordiální. Ta spočívá v opatřeních zaměřených na širší determinanty zdraví populace a na potlačení samotného vzniku rizikových faktorů, ať už environmentálních, ekonomických, sociálních či behaviorálních. Narozdíl od obvykle více individuálně cílené prevence primární se zaměřuje spíše na determinanty na celospolečenské úrovni. Kampaň edukující obyvatele o negativních dopadech alkoholu spadá spíše do prevence primární, jeho vyšší zdanění odrážející náklady na zdravotní rizika s ním spojená nebo regulace jeho prodeje, ať už věkem či místem a časem, adresující jeho širokou a snadnou dostupnost, spadá pod prevenci primordiální. Pod primordiální prevenci spadá také třeba zlepšení a kontrola hygienických podmínek, podpora zdravého životního stylu v dětství, třeba prostřednictvím bezplatného a široce dostupného školního stravování, nebo podpora bezpečného aktivního pohybu po městě skrze budování sítě cyklostezek.
Sám Rose v závěru své knihy popisuje, že změna chování populace může být dosažena skrze změnu příležitosti (“opportunity”), například možnost jet do práce na kole místo autem, změnu ceny (“price”), například maso bylo dříve často dostupné pouze bohatším vrstvám a dnes je konzumováno plošně, změnou v pohodlí (“convenience”), v rámci kterého můžeme třeba skladovat potraviny i bez nasolování, v módě (“fashion”) či v nátlaku od opinion-makerů a zdravotních autorit (“pressures”), které jsou v opozici k nátlaku průmyslu a reklamy, jako se tomu stalo v případě kouření. Obdobný jazyk i v 21.století používá například World Cancer Research Fund. Ten ve svých materiálech popisuje možné cíle intervencí a programů 4A: “availability”, tedy dostupnost, a to včetně dostupnosti potřebných informací, “affordability”, tedy cenovou dostupnost zdravé volby (a nedostupnost té nezdravé), “acceptability”, společenskou i individuální přijatelnost zdravého chování, a “awareness”, tedy povědomí o tom, co je pro zdraví dobré udělat a proč. Možné intervence se pak pohybují od edukačních kampaní, přes fiskální politiku (daně, dotace) až po regulaci marketingu nebo intervence cílící na fyzické prostředí (např. podpora zdravého prostředí na školách či pracovišti)
Stejně jako strategie cílená na vysoce rizikové, ani ta populační není bez limitací. Zásadní achillovou patou celého konceptu je obtížnost jeho prosazení. Nejenže velký problém vzniká součtem malých rizik, kterému je vystavena velká proporce populace, ale i opatření, která na malá rizika cílí jsou příznačná svým malým efektem. Ten pak komplikuje nejen prokázání jejich účinku, ale i jejich vnější komunikaci směrem k veřejnosti. Dopady takových opatření jsou ještě navíc patrné často pouze v dlouhodobějším horizontu. Sebrat tak dostatečnou politickou vůli a odvahu prosadit něco, co cílí na faktor, který zvyšuje relativní rizika v řádu jednotek procent, tato rizika opatření snižuje zdánlivě v podobném měřítku a efekt se snad dostaví za 20 let, to vše navíc často prosazované proti konstantnímu tlaku a vůli komerčních aktérů nebývá snadné. Ale ani nemožné.
Příkladem výrazného úspěchu komplexního populačního přístupu může být například finský přístup k redukci konzumace soli. Doporučení cílená na individuální snížení příjmu soli mívají typicky nízký efekt. Systematické review publikované organizací Cochrane například ukázalo, že doporučení snížit množství soli vedlo pouze k malému snížení systolického krevního tlaku (průměrný rozdíl-1,15 mmHg, 95% Ci -2,32 až 0,02 u normotenzních a -4,14 mmHg, 95% Ci -5,84 až -2,43 u hypertoniků) a k prakticky žádnému rozdílu v tlaku diastolickém. Právě tyto závěry vedou řadu lidí, včetně některých klinicky orientovaných odborníků, k chybnému závěru, že sůl jako rizikový faktor nemá význam nebo že žádná opatření a doporučení na její sníženou konzumaci prakticky nefungují. Opak je ale pravdou. Ve Finsku se mezi lety 1981 až 2007 podařilo postupně snížit příjem soli u mužů z 13g na 9g a u žen z 11g na 7g. Změny se podařilo dosáhnout kombinací opatření cílících jak na povědomí o zdravotních dopadech nadměrné konzumace soli, tak dostupnost výrobků s nižším obsahem soli, tedy edukační kampaní, spojenou ale s povinným uvedením varovné značky na příliš slaných produktech, možností označit méně slané výrobky a také poskytnutí metodik a návodů pro veřejné stravování. Výsledek? Populační snahy o snížení příjmu soli jsou spojeny s poklesem průměrného systolického i diastolického tlaku o více než 10mm Hg a se 75-80% snížení úmrtnosti na mozkovou mrtvici a ischemickou choroby srdeční. Předpokládá se, že díky tomu se prodlouží očekávanou délka života o 5-6let. Podobných výsledků dosáhla i iniciativa na snížení soli v Japonsku. Obdobně relativně malou ale efektivní změnou mohlo při správném nastavení být zřejmě i zdanění nasycených tuků v Dánsku, bohužel nakonec zrušené pod nátlakem průmyslu a do podobného ranku samozřejmě patří i redukce konzumace cukru po efektivním zdanění slazených nápojů a s ní spojený lehký pokles BMI. Když je tedy vůle, najde se i cesta jak tyto intervence s individuálně drobným, ale populačně zásadní dopadem využít. Je jen otázkou, zda a kdy se toho dočkáme u nás.
„Primární determinanty nemoci jsou především ekonomické a sociální, a proto i lék na nemoci musí být ekonomický a sociální. Medicína a politika nemohou a neměly by být odděleny.“
(“The primary determinants of disease are mainly economic and social, and therefore its remedies must also be economic and social. Medicine and politics cannot and should not be kept apart.”)
Poslední věta knihy Rose`s Strategy of Preventive Medicine, Geoffrey Rose, 1992
