V posledních dnech mediální prostor opět rozvířil návrh na zavedení bonusů či dokonce malusů, přirovnaných dříve ministrem zdravotnictví ke sbírání věrnostních bodů v obchodech[1]. Motivací pro zavedení je deklarovaná snaha o zvýšení dlouhodobě nízké účasti na preventivních prohlídkách a programech, a tím zlepšení zdraví české populace a s ní spojené úspory. Návrh na legislativní umožnění odměn pro pečlivé, pravidla dodržující pacienty, nyní ministerstvo zdravotnictví předložilo do mezirezortního připomínkového řízení. Zavedení bonusů jako cesty ke zlepšení zdraví populace je založeno mj. na dvou předpokladech: lidé nechodí na prohlídky proto, že nemají ochotu/motivaci, a prohlídky jako takové povedou k významnému zlepšení zdraví a úsporám. Ani jedno ale nemusí platit. A je otázkou, zda se tím vlastně někdo skutečně zabýval.
Základní mantrou veřejného zdraví je, že chceme-li vyřešit problém, musíme se podívat nejdříve na jeho příčiny. Teprve ve chvíli, kdy známe skutečně příčiny problému, můžeme na ně zacílit intervence a problém tak skutečně vyřešit místo donekonečna řešit. V případě nedostačující účasti na prevenci tedy potřebujeme nejprve zodpovědět otázku: Proč lidé na prohlídky nechodí?
Pokud člověk nad tématem trochu popřemýšlí, je možné přijít hned na několik možných vzájemně se nevylučujících důvodů:
Pacient neví proč: Na prohlídku by jít mohl, ale neví, proč by měl, když je zdravý, či nerozumí významu včasné identifikace nemoci.Zatímco u některých důvodů může být penalizace či naopak pozitivní motivace velmi dobrým důvodem své chování změnit, u jiných nebude mít efekt žádný a bude se tedy jednat o “vyhozené” prostředky. Ukázkou takového “nulového dopadu” je třetí důvod. Pacient, jehož lékař prohlídku neprovádí s patřičnou kvalitou, sice na prohlídku dojde s vidinou získání bonusu (nebo alespoň prevence malusových ztrát), prohlídka ale nebude mít kýžený dopad na jeho zdraví. A existují i situace, kdy mohou malusy či bonusy problém spíše zhoršit a vést paradoxně k více “nezdravému” postupu.
Pokud je jedinou motivací nechodit na preventivní prohlídky to, že si člověk zkrátka nechce udělat čas, finanční motivace ho může pomoci najít. I u lidí, kteří nevěří ve význam preventivní prohlídky, může mít finanční motivace svou roli - možná sice dále nebudou chápat, proč to mají dělat, ale při vhodném nastavení incentivy (tak, aby byla pro ně skutečně motivací) nejlépe v kombinaci s efektivním informování pacientů, by alespoň část i tak na prohlídku zašla. Pokud ale je důvodem nedostupnost primární péče, pak finanční motivace nebo dokonce trest problém vůbec nijak neřeší. Pacient, jakkoliv (de)motivovaný, si dostupného praktického lékaře zkrátka “nevytvoří” a bude tak dvojitě trestán za to, že je nevlastní vinou v nevýhodné situaci. V tuto chvíli nevíme, zda finální návrhy budou myslet i na situaci pacientů s některými docházku komplikujícími diagnózami, ale doufejme, že většina z nás se nechce dožít situace, ve které 80letá babička s demencí nedostane příspěvek na zuby, protože nezvládla dobloudit na prohlídku.
Uvedené (a mnohé další) důvody se mohou v populaci nacházet v různých poměrech a často i kombinovaně u jednotlivých pacientů. Detailní znalost tohoto “mixu” je pak zcela zásadní pro pochopení dopadů návrhu - a tedy posouzení toho, zda zvažované opatření povede k zamýšlenému efektu. Uvědomují si předkladatelé návrhu, že v nemalém počtu případů mohou špatně nastavené incentivy zdraví populace zhoršit a prohloubit nerovnosti?
Podle průzkumu Ministra zdraví[2] alespoň jednu ze základní preventivních prohlídek v doporučeném intervalu neabsolvuje 39% dospělých, problémem je hlavně prohlídka u praktika. V dodržování k doporučením pak hraje roli i socioekonomický status, například k zubaři chodí výrazně častěji vysokoškoláci. Roli ale hraje i dostupnost lékaře, spokojenost s ošetřujícím praktickým lékařem, ale i počet provedených úkonů v rámci prohlídky. A ano, významná část obyvatel ČR zjevně nechápe smysl preventivních vyšetření a k lékaři chodí až s příznaky.
K podobným závěrům dochází i studie PAQ Research[3] věnovaná účasti na nádorovém screeningu. I zde se nepochopení smyslu prevence zdá být poměrně významným faktorem. Polovina pacientů nad 50 let udává, že na screeningové vyšetření nechodí, protože nepociťují příznaky, a byla patrná i souvislost mezi znalostí frekvence návštěv a účastí. Měřítka kvality péče (tedy kvality provedení prohlídky) jsou v ČR těžko dostupná. Pasivita ošetřujících lékařů (způsobená neochotou nebo nedostatkem dalších kapacit?) je ale dalším z významných důvodů pro neúčast na preventivní péči - pacienti čekají na pozvánky, které nedorazí. V neposlední řadě v přístupu k prevenci brání i různé bariéry. Překážky jako nemožnost se uvolnit z práce, nedostatek volných termínů nebo příliš velká dojezdová vzdálenost u některých vyšetření udává i třetina pacientů - tedy významný podíl těch, kteří na prevenci nechodí. I přestože výzkum byl proveden v době pandemie, což mohlo výsledky v některých ohledech zkreslit, naznačuje, že paleta důvodů je rozhodně pestrá. A že ty, se kterými pacient nemá možnost nic udělat, rozhodně nejsou vzácným jevem.
Negativní dopady na již znevýhodněné jsou samozřejmě více patrné u malusů, jak upozornil i náš předchozí článek[4]. To ale neznamená, že bonusy jsou zcela bez problémů. Deklarovaným důvodem pro zavedení je zlepšení docházky na preventivní prohlídky a screeningy s cílem zlepšení zdravotního stavu populace, a tedy úspory za léčbu zanedbaných nemocí. Z dlouhodobého pohledu se pak očekávají i zisky vyplývající ze zlepšené produktivity zdravější populace. Jinými slovy - cílem je dostat k doktorovi přesně tu část populace, která tam dnes nechodí a nechová se “zdravě”, a proto je pak nemocnější. V současně diskutované podobě ale znamenají bonusy do velké míry pouze větší motivaci již dostatečně motivovaných, kteří o prevenci mají zájem. Jdeme utratit prostředky za něco, co už vlastně máme.
Výhody zaváděných bonusů si logicky budou moci vychutnat pouze lidé, kteří mají možnost se na preventivní prohlídku dostavit. Vzhledem k deklarovanému zaměření bonusů na sport či prevenci pak bonusy navíc ocení především lidé, kteří o takové aktivity mají zájem, jsou informováni o jejich pozitivním efektu na zdraví a dost možná je již využívají. Takoví lidé také spíše žijí ve větších městech (hustší síť poskytovatelů), mají vyšší vzdělání, vyšší příjem, ze kterého si mohou dovolit lepší životní styl. Sleva na další preventivní aktivity je pro ně lákavá, ale na prohlídky už také dost možná chodí, i bez další motivace.
Naopak, lidé, kteří tyto možnosti nemají, z bonusů nic nezískají. Bonusy v podobě peněz na prevenci také nebudou motivovat ty, kteří v prevenci nevidí význam. Je tak velmi možné, že celá investice do bonusů povede pouze k tomu, že lidé, kteří již prevenci dodržují, protože mohou, tuto možnost budou mít o něco levnější. Celkový zdravotní stav populace ale zůstane bez výrazné změny a očekávané finanční úspory na léčbě se tak nedostaví.
Konkrétním ilustračním příkladem může být například návrh, že osobám, které praktickému lékaři ukáží důkaz, že pravidelně běhají, například ze záznamu chytrých hodinek, pojišťovna přispěje na nové. Má ale takový návrh vůbec nějaký jiný dopad než vyhození prostředků pojišťoven? Existují důkazy o tom, že nové hodinky povedou ke zvýšení či udržení sportovní aktivity? A i kdyby vedly ke zvýšení, má další zvýšení fyzické aktivity zdravotní význam u člověka, který již zcela zjevně sportuje? Je otázkou, zda investování čím dál tím více omezených prostředků do opatření, které povede především k přelití těchto prostředků na již zdravou populaci místo zlepšení zdraví té nemocné, je dobrým strategickým krokem.
Problematické pak může v dlouhodobém horizontu být i samotné využívání preventivní péče jako odměny. I kdyby člověk nebyl schopen nebo ochoten se účastnit např. prohlídky u lékaře, bylo by stejně vhodné, aby se alespoň naočkoval na chřipku nebo přeočkoval na tetanus a černý kašel. Stát by tak měl hledat cesty, jak očkování zpřístupnit, ne naopak. Obdobně i jinak méně motivovanému člověku pomůže, pokud bude moci alespoň levněji sportovat, když bude mít chuť.
Pokud chceme skutečně a dlouhodobě zlepšit zdraví české populace, tak široká dostupnost možností aktivního pohybu a zdravé stravy by měla být absolutní prioritou. Zejména v zemi, ve které jsou behaviorální faktory (především špatná výživa) spojeny s více než polovinou úmrtí. V tom nám ale preventivní prohlídky ani screeningy pomohou pouze omezeně, pokud vůbec. O opatřeních adresujících skutečné širší determinanty našich návyků bohužel prakticky vůbec neslyšíme. A když, tak pouze když se dozvídáme, že zdanění cukru nebo alkoholu neprojde, přestože důkazy pro jeho pozitivní zdravotní i ekonomické dopady v ČR jsou jednoznačné, na rozdíl od malusů a bonusů.
Finanční incentivy mohou mít určitě v systému své místo a nemusí zdaleka cílit pouze na pacienty - o těch, které by mohly cílit na poskytovatele, jsme psali dříve. Je ale otázkou, zda deklarované nastavení na pacienty přinese pozitivní efekty, které si od něj jeho proponenti slibují. V ideálním případě by byla souběžně s návrhem komunikována i analýza, na základě které bylo rozhodnuto, že benefity finanční incentivy výrazně převyšují zjevná rizika a že “věrnostní body na prevenci” jsou tou správnou cestou ke zdraví.
Zdroje:
[1] https://radiozurnal.rozhlas.cz/jako-body-v-supermarketu-za-peci-o-zdravi-budou-pojistovny-sve-klienty-odmenovat-9151681
[2] https://www.ministrzdravi.cz/clanky/pruzkum-ministra-zdravi-polovina-dospelych-nedodrzuje-preventivni-prohlidky-39-zanedbava-pravidelnou-ucast/
[3] https://www.paqresearch.cz/post/prevence-rakoviny-duvody-neucasti/
[4] https://www.efektivnizdravotnictvi.cz/post/malusy-a-bonusy-lakava-reseni-problemu-ceskeho-zdravotnictvi-ktera-mohou-napachat-vice-skody-nez-uzitku
